体检发现PSA升高，要不要做前列腺穿刺？

门诊上经常会遇到患者来问，体检报告上“前列腺特异性抗原”升高需不需要处理? PSA升高了是不是都意味着是癌症？还有一些时候是患者因“排尿困难”入院准备做前列腺增生手术，术前检查发现PSA升高，医生建议做前列腺穿刺检查，有患者就问既然良性前列腺增生切除（经尿道前列腺切除）后也会将切下来的组织送病理检查，为什么还要进行穿刺呢？PSA值再正常范围是否一定能排除前列腺癌的可能？为什么医生有时候除了看总的PSA值的高低外，还需要关注游离PSA和总PSA的比值、PSA密度等指标？ 要回答这些问题其实并不容易，答案并不是简单的“是”或“不是”，而是需要根据具体情况具体分析的，今天我们就来详细聊一聊关于前列腺特异性抗原的那些事儿！

什么是前列腺特异性抗原PSA？PSA升高的临床意义？

首先，前列腺特异性抗原是前列腺细胞分泌产生的一种蛋白质，它的作用是帮助精液液化、帮助精子获得动能，正常情况下通过腺管排入前列腺液最终成为精液中的成分之一，所以，我们必须要明确的是，我们通常所说的“PSA升高”指的是血液中的PSA值升高，而在正常情况下，如果你检测的是精液中PSA的值，结果也会升高。当发生前列腺癌时，由于腺管结构的破坏，本来应该进入前列腺液的PSA渗透到了血液中，导致血液中PSA检测到的值明显升高。类似的，心肌梗死时心肌酶谱的升高，以及胰腺炎时血、尿淀粉酶的升高，也并非是这些疾病发生时新产生了这些物质，而是发生疾病时，这些本来应该分泌或分布到前列腺液、心肌细胞、消化道中的物质，由于生理结构的破坏，阴差阳错跑到了血液中，医生通过检测血液中这些物质的含量，来间接推测相应的器官是否发生了病变。

值得注意的是，并不是只有前列腺癌可以升高血液中PSA的值，所有可能引起PSA进入血液的因素都可以导致其值的升高，比如前列腺增生后腺体的挤压，前列腺炎、直肠指检（DRE）、前列腺按摩、膀胱镜检查、甚至长时间骑自行车，都可能造成PSA不同程度的升高。总而言之，如果体检时发现PSA显著升高，特别是50岁以上男性，需要特别警惕前列腺癌可能，前提是排除其他原因如尿道操作等干扰因素导致的一过性PSA升高。

PSA检测报告的初步解读

那么PSA的值多少算正常，多少才算异常呢？我们知道，PSA的正常值范围是0-4ng/ml，所以，一般情况下，体检发现PSA在正常范围内可以认为是正常的，而超过4ng/ml则要分几种情况，一种是PSA水平升高的非常明显，比如＞100ng/ml，或>200ng/ml，因为浓度太高，已经超出检测仪器的上限，所以结果是一个范围而不是一个确切的值，这种情况下，需要高度怀疑前列腺癌可能，并且需要评估是否存在全身转移的情况。 还有一种是PSA显著升高，即>10ng/ml，这种情况下，按照目前的指南推荐，需要结合前列腺MRI检查，进行前列腺穿刺活检以明确诊断。 最后一种情况是PSA升高了，但是升高不明显，也就是PSA在4-10ng/ml的区间，医学上称为“灰区”，这个时候单纯看总的PSA值来判断良恶性已经不准了，需要增加游离PSA与总psa的比值fPSA/tPSA或PSA密度PSAD来判断，比如tPSA是6ng/ml，则看fPSA/tPSA，小于0.16则建议行前列腺穿刺活检。

有的患者长期口服非那雄胺等前列腺增生药物，会导致PSA值降低30%-50%，因此，对于这类病人必须明确有无规律服用非那雄胺，如果服用该类药物6个月以上，则需要将检测值*2以校正PSA值。

要不要穿不穿刺，该相信PSA还是磁共振？

以往的穿刺指征主要看PSA值，有PSA升高的患者都进行穿刺，然而，大量研究发现这些患者中有很多是阴性结果，还有一部分是无临床意义的肿瘤，简而言之，就是“过度穿刺”了，而随着前列腺MRI技术的发展和应用，特别是PI-RADS评分的使用，一方面，多参数融合的靶向穿刺增加了穿刺阳性率，另一方面，一些PSA异常但MRI检查无异常的患者可以不行穿刺，通过观察随访减少无意义的穿刺。磁共振检查结果在越来越多的研究中显示出其重要作用，甚至在一些PSA>10的患者中，MR检查也表现出相当高的准确性。所以，越来越多的观点认为，当PSA升高时，还必须结合MR检查来决定是否进行前列腺穿刺。

总结

PSA是前列腺细胞产生的一种蛋白，当其含量升高时可能提示前列腺癌的可能，但并不是PSA升高就一定是前列腺癌，PSA值处于正常范围也不一定就“安全”，PSA是前列腺癌筛查时的首选，但在诊断前列腺癌时不能只看PSA这一项指标，还需要结合MRI检查来决定是否进行穿刺，根据穿刺结果制定个体化的治疗方案。