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良性前列腺增生 BPH 前列腺肥大

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BPH的诊断

以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者首先应考虑BPH的可能。为明确诊断，需做以下临床评估：

病史询问(强烈推荐)

  • (1)下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状。
  • (2)手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史。
  • (3)既往史:包括性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病、可能与夜尿症有关的心脏疾病病史。
  • (4)药物史:可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能或导致LUTS的药物。
  • (5)患者的一般状况，包括生活习惯、情绪与心理因素等。

量表评估

建议使用有效的症状评分问卷，症状评分有助于评估和确定主要症状。推荐使用的量表有IPSS、QoL、HEF，可选ICIQ-MLUTS量表。

(1)国际前列腺症状评分(IPSS)(强烈推荐):

IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。IPSS是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，其与最大尿流率、残余尿量及前列腺体积无明显相关性。

(2)生活质量(QoL)评分(强烈推荐):

QoI评分(0~6分)是了解患者对其目前LUTS水平的主观感受，其主要关心的是BPH患者受LUTS困扰的程度及是否能够忍受。因此，又称困扰评分(表9-2 )。

(3)国际勃起功能指数评分(HEF-5)(推荐):

勃起功能障碍(ED)和BPH之间的时间关系仍然未知7，但BPH和ED在老年男性中非常普遍，两者是影响整体男性生活质量的重要因素。推荐对BPH患者进行勃起功能评估，IEF-5评估量表见指南相关章节。

(4)国际失禁症咨询问卷(ICIO-MLUTS)(可选择): ICIO-MLUTS源自国际尿失禁协会(ICS)男性调查问卷，包含尿失禁相关困扰问题，对BPH合并严重LUTS症状的患者可选择ICIO-MLUTS进行评估，评估量表见尿失禁章节。

以上四种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医师与患者之间交流的平台，能够使医师很好地了解患者的疾病状态

排尿日记(推荐)

排尿日记以夜尿或尿频头主的下尿路症状患者应记录排尿日记，相关内容参见夜尿症章节。

体格检查(强烈推荐)

(1)外生殖器检查:除外尿道外口狭窄或其他可能影响排尿的疾病(如包茎、阴茎肿瘤等)。

(2)直肠指检(digital rectal examination，DRE):DRE是BPH患者重要检查项目之一，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失及肛门括约肌张力情况。DRE可以对前列腺的体积进行初步评估，但总体而言DRE对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确地描述前列腺的形态和体积， DRE还是前列腺癌筛查的一个重要手段。国外学者临床研究证实，DRE异常的患者最后确诊为前列腺癌的比例为18%2，而且其阳性率随着年龄的增长呈上升趋势。

(3)局部神经系统检查(包括运动和感觉):肛周和会阴外周神经系统的检查以提示是否存在神经性疾病导致的神经源性膀胱功能障碍。

尿常规(强烈推荐)

尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

血清前列腺特异抗原(PSA)(强烈推荐)

血清PSA不是前列腺癌特有的，前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指检及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，血清PSA与BPH的相关性为0.3(ng/ml)/ml，与前列腺癌为3.5(ng/ml)/ml。

血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA>4ng/ml作为分界点四。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。

肾功能检测(推荐)

肾功能检查包括血肌酐及估算肾小球滤过率。BPH导致的BOO可以引起肾功能损害、血肌酐升高。既往研究显示，出现LUTS症状的患者中有11%可出现肾功能不全，是否进行肌酐检测主要取决于病史、临床症状、是否出现肾积水等。

残余尿量测定(postvoiding residual bladder volume,PVR)(推荐)

残余尿量可以通过经腹部超声或者导尿测定。通常采用50ml作为残余尿是否阳性的标准，使用这一标准预测膀胱出口梗阻的阳性预测值为63%，阴性预测值为52%。但残余尿量并不稳定，残余尿量与治疗方案选择之间的关联还需进一步研究。

尿流率检查(强烈推荐)

尿流率检查有两项主要指标(参数):最大尿流率(Qmax)和尿量，其中Qmax更为重要。但是Qmax下降不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。Qmax存在个体差异和容量依赖性。因此，尿量在150ml以上时进行检查较为准确，如果不符合上述标准，建议重复检查。

影像学检查

超声检查

前列腺超声检查(prostate ultrasonography强烈推荐):
通过经腹超声或经直肠超声对前列腺体积进行评估，可以指导外科手术治疗方式的选择;明确患者是否适合采用5α还原酶抑制剂治疗;或对非手术治疗患者的进展风险进行预测。其中经直肠超声测定前列腺体积(计算公式为:0.52x前后径x左右径 x上下径)的准确度优于经腹超声 通过超声检查对前列腺形状和凸人膀胱程度(IPP)进行评估，有助于膀胱出口梗阻(BOO)的诊断，以及外科微创治疗的选择。 评估IPP可通过耻骨上超声测量前列腺中叶顶端到膀胱颈部在矢状位上的距离，测量时膀胱应充盈至150~250ml。I度凸入为0~4.9mm;Ⅱ度凸入为5~10mm;Ⅲ度凸人为>10mm。 前列腺超声检查同时行膀胱超声检查，可以了解有无膀胱结石、小梁形成、憩室或占位性病变。也可以了解膀胱壁厚度改变或估算膀胱重量。经腹超声检查还可用于评估膀胱残余尿量。

上尿路超声检查(可选择):
超声检查具有敏感度高、费用低、无辐射、无副作用等优势，是BPH患者上尿路检查的首选方法3。可了解肾盂、输尿管有无扩张、积水。对于肾功能不全或有大量残余尿的患者，以及有血尿或泌尿系结石病史的患者应行该检查。

CT及MRI检查(可选择):
通过平扫CT及平扫MRI检查可对BPH患者腹、盆腔及尿路情况:特别是前列腺大小及形态进行评估，其中MRI可能在LUTS症状评估及预测外科手术疗效方面具有潜在优势

尿路造影(可选择):包括静脉尿路造影、膀胱造影、尿道造影。 尿路造影虽然不是BPH患者的常规检查，但有助于对上尿路积水、肾盂输尿管占位、泌尿系结石膀胱输尿管反流、膀胱憩室及镜下/肉眼血尿进行诊断或评估，其中对于怀疑尿道狭窄的患者可以通过逆行尿道造影明确诊断。