I期生殖细胞肿瘤的治疗

原位生殖细胞肿瘤(GCNIS)的治疗

GCNIS是生殖细胞肿瘤组织学发生过程中重要的前驱病变，5年进展为睾丸癌的风险为50%。

若患者为孤立睾丸，且病理为GCNIS，这类患者可考虑局部放疗，但放疗可导致不育，诱发睾丸间质细胞功能不足，若患者有生育要求，可迟放疗，定期行睾丸超声检查。因化疗对GCNIS效果欠佳，若侧睾丸病理为GCNIS，另一侧功能正常，可考虑切除患侧睾丸。

I 期精原细胞瘤(SGCTCS I)的治疗

睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行根治性睾丸切除术。

约15%的I期精原细胞瘤患者存在亚临床转移灶，通常位于腹膜后，若仅行睾丸切除术，可能会复发。应按照个体化原则选择随访监测、放疗或化疗，治疗前应充分跟患者沟通，告知可能的获益和风险。
1.随访监测 I期精原细胞瘤患者5年复发风险为12%~20%，复发多发生于术后2年内，多复发于腹膜后区域。睾丸肿瘤体积及睾丸血管淋巴网侵犯与否同复发概率相关，当肿瘤体积<4cm，但无睾丸血管淋巴网侵犯时，复发风险可低至6%。根据有经验的中心数据，选择合适的患者进行随访监测，癌症特异性生存率可超过99%!。随访监测策略需要更频繁的随访，需要对患者进行反复腹膜后区域检查。
2.辅助化疗相较于随访监测策略，单周期卡铂化疗能够将5年复发率降至3%~4%，延长无复发时间。即使患者复发，仍可以通过顺铂为基础的化疗取得较好的治疗效果。对比卡铂化疗和辅助放疗研究发现，两者在随访4年无复发率(95%vs96%)、无复发时间及生存率上无显著差异，且卡铂化疗毒性更低，患者也能避免多次放疗对工作生活的影响。因此单周期卡铂化疗(浓度-时间曲线下面积，AUC=7)可作为I期精原细胞瘤患者术后有效辅助治疗之一。 -3.辅助放疗 精原细胞瘤对放疗极为敏感。对主动脉旁区域或主动脉旁加同侧髂血管淋巴结区域予以放疗，能够将复发概率降至1%~ 3%。不推荐对纵隔淋巴结进行预防性辅助放疗。放疗常见并发症包括轻度急性胃肠损害(60%)，轻度慢性胃肠损害(5%)及严重放射损害(<2%)。但辅助放疗会增加放射野内第二原发癌发生的风险，因此适用于年龄较大或不适合化疗患者。

4.基于危险因素评估的治疗策略睾丸肿瘤体积>4cm及睾丸血管淋巴网侵犯是睾丸癌复发的风险因素，两风险因素均有患者复发概率为32%，而均无患者复发概率为6%!。

这两种危险因素首先由回顾性分析中发现，接着在后续研究中被证实。一项研究中低危患者接受随访监测后12%患者复发，高危患者接受卡铂治疗后3%患者复发。另一项研究中，低危患者(0~1个风险因素)接受随访监测后复发率为4%，而高危患者(2个风险因素)接受单周期卡铂化疗后复发率为2%，卡铂治疗组33%的患者会在术后3年复发，而3%患者在术后5年复发，因此睾丸癌术后的长期随访非常重要。根据患者风险因素制订相应的治疗策略越来越受到推崇，但尚需临床研究进一步验证。

I期非精原细胞瘤的治疗

I期非精原细胞瘤包括非精原细胞瘤、混合型生殖细胞肿瘤，AFP升高的精原细胞瘤，可采用随访监测、辅助化疗及腹膜后淋巴结清扫术的治疗策略。70%的I期非精原细胞瘤通过睾丸高位切除术就得以治愈;若患者出现睾丸淋巴血管网侵犯，50%可能会复发，若未发生淋巴血管网侵犯,15%可能会复发行辅助治疗前应和患者充分沟通，告知可能的获益和风险，按照个体化原则进行治疗。

1.随访监测

随访监测策略包括定期影像学及血清肿瘤标志物检查，28%~75%的I期非精原细胞瘤患者复发时肿瘤标志物升高，60%患者复发区域位于腹膜后。随着诊断手段的进步，I期非精原细胞瘤患者睾丸切除术后采取监测变得可行且有效，即使复发，挽救性化疗的良好疗效和化疗后手术的开展极大提高了治疗效果。

目前最大规模的监测研究报道累计复发率约为30%，其中约80%的复发出现在随访的第1年，12%出现在第2年，6%出现在第3年第4年和第5年减少到1%，此后更少，复发后绝大多数可通过后续治疗予以治愈，5年生存率为98%以上。若采取该策略，应充分告知患者复发风险及以要时的换救性治疗。
2.辅助化疗

高危I期非精原细胞瘤患者(淋巴血管网侵犯)辅助化疗推荐1~2个周期BEP方案。

1996年2个周期BEP方案辅助化疗开始进入临床应用，主要用于高危患者(有淋巴血管网侵犯)51一项纳入200例患者的研究显示，患者接受2个周期BEP方案后，中位随访7.9年，复发率约为2.7%，长期毒性较低，且对生育功能和性功能没有显著影响以。但化疗长期副反应(>20年)目前仍不清楚，尤其是心血管方面，在制订决策时应予以考虑。

单周期辅助BEP化疗近年来受到推崇，因其副反应小，且能达到较好治疗效果，患者接受单周期BEP化疗后复发率较低(2%~3%)，可以预防90%以上的复发8。一项前瞻性研究显示，I期非精原细胞瘤患者接受单周期BEP方案，淋巴血管网侵犯患者5年复发率为3%，而淋巴血管网未侵犯患者复发率为2%。将BEP方案从2个周期缩减至1个周期，可明显提高化疗的风险获益比 BEP方案:顺铂 20mg/m’第1~5天静脉滴注:依托泊苷(VP-16)100mg/m’第1~5天静脉滴注博来霉素30mg第1、8、15天/第2、9、16天静脉注射。每3周重复1次。

3.腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)

I期非精原细胞瘤患者行辅助化疗后复发率较低，即使复发再行挽救性治疗的肿瘤特异性生存率仍很高，腹膜后淋巴结清扫的地位有所下降。

一项研究比较了单周期BEP方案同RPLND疗效，2年无复发率分别为99.5%及91%，生活质量评分上未见明显差异。但患者病理若为伴体细胞恶性成分的青春后期畸胎瘤，或患者不愿意或不适合化疗，可优先考虑进行RPLND。 18%~30%的I期非精原细胞瘤患者接受RPLND术后病理提示淋巴结转移，这类患者需进步化疗，若未接受，30%的患者可能会复发。睾丸切除标本中淋巴血管网侵犯、胚胎性癌成分、高的T分期、RPLND术后病理提示淋巴结外侵犯能够增加肿瘤复发风险，其中淋巴结转移程度预测复发效果更好，可作为制订治疗决策的有效依据。 RPLND的并发症较多，包括逆行射精、肾蒂出血、乳糜瘘、肠梗阻、肠瘘、胰腺炎、应激性溃疡切口感染等。通过微创入路(腹腔镜或机器人辅助)及保留性神经方式进行RPLND能够有效降低并发症，应由有经验的医院中心及术者进行。微创及开放RPLND的优劣性比较尚待进一步验证。由于RPLND术后患者不需频繁进行影像学检查，患者随访频率及费用较其他治疗策略会降低，随访方面有一定优势。

4.基于危险因素评估的治疗策略

在进行诊疗决策之前，应该与患者进行充分沟通，包括疾病特征、术后并发症及可选择临床治疗决策，结合患者意愿制订出最佳诊疗决策。

若患者无淋巴血管网侵犯，可考虑进行随访监测;
若存在淋巴血管网侵犯，应首先考虑BEP方案化疗;
若患者接受RPLND，需要告知如果病理为pN1，仍有10%的复发风险，应该接受辅助化疗。

5.青春后期畸胎瘤

I期非精原细胞瘤，若病理为青春后期畸胎瘤伴体细胞恶性成分，5年生存率较其他病理类型会低10%，这类患者发生淋巴结转移概率更高，建议行RPLND。若患者为纯青春后期畸胎瘤，未伴体细胞恶性成分，可采用随访监测或RPLND。由于病理科医师在睾丸癌的病理亚型诊断可能存在分歧，因此需要专业病理科医师讨论一致做出病理诊断。