UTUC的预后评估
(一)肿瘤生存的影响因素
上尿路尿路上皮癌一旦出现肌层浸润，预后通常较差。然而由于UTUC的影像学评估难以准确判断是否存在肌层浸润，且UTUC无法像膀胱肿瘤那样通过诊断性电切评估肌层浸润情况，故UTUC的临床预后评估是其临床处理中的一个难点。目前已有多项预后评估因子被报道，通过这些因子能帮助临床医师制订治疗方案，包括是进行根治性肾输尿管切除手术还是保留肾单位的手术，是否进行围手术期系统治疗等。主要包括以下内容。
1.术前因素
(1)年龄:
多项基于人群的多中心研究发现高龄是根治性肾输尿管全长切除术(radicalnephroureterectomy，RNU)后影响肿瘤特异性死亡率Cancer specifc mortality，CSM)的独立预测因素。
高龄患者往往生存时间更短(50岁以上UTUC人群组，其死亡风险随年龄逐年升高;80岁以上相对49岁以下人群，其相对危险度HR=2.92，P=0.003)[6-6]不过，即便是高龄患者，接受根治性手术后仍有治愈的可能，故高龄不应作为根治性手术的绝对禁忌.
(2)性别:
UTUC的预后是否存在性别差异目前尚存在较大的争议。不仅中国与西方人群之间存在差异，在我国南方和北方患者之间也存在一定的差异，有待进一步研究明确。
(3)种族:
种族对于UTUC预后的影响目前尚未完全形成定论。
一项国际多中心研究纳入了全球20多个中心的2163例UTUC患者，结果未能发现族裔差异与无复发生存(recurrence free survival，RFS或肿瘤特异性生存(cancer specifc survival，CSS)相关。但另一项基于美国人群的研究则发现非洲裔美国人和其他种族相比预后更差。中美两国UTUC患者在疾病特征和预后风险预测因子上都存在差异,由于横断面研究往往难以确定两组人群的预后差异是否仅是由于种族不同而引起，故种族差异对于UTUC预后的影响尚需进一步研究。
(4)吸烟:
吸烟史及烟草暴露时间与UTUC患者的疾病复发及肿瘤特异性死亡率密切相关“。吸烟时长、每日吸烟量等与疾病的复发进展风险之间存在明确的线性关系。戒烟后患者肿瘤特异生存率(CSS)可能得以部分改善。
(5)肿瘤位置:
肿瘤位置对UTUC预后的影响目前尚有争议。部分学者认为，肾盂癌的预后较输尿管癌的预后好。如一项法国的多中心研究指出，肿瘤位于输尿管是肿瘤特异性死亡率、疾病复发及转移的独立预测因子。输尿管癌在根治术后膀胱内复发的风险也大于肾盂癌。
(6)肿瘤多灶性:
多灶性肿瘤定义为泌尿道内存在两个及两个以上不同位置的肿瘤。多灶性肿瘤可能提示 UTUC预后不良。多灶性肿瘤往往较单发肿瘤临床分级更高、分期更晚“，且多灶性肿瘤患者的疾病进展率和肿瘤特异性死亡率也更差。
(7)肾积水:
合并肾积水的患者往往肿瘤更大肿瘤分期更晚，CSS更差。一项大型多中心回顾性研究表明，肾积水>2cm的患者其肿瘤>pT2的风险显著增加。
(8)肥胖:
肥胖患者，尤其是BMI>30的患者的肿瘤特异性生存(CSS)与总体生存(overalsurvival，OS)更差，且复发风险更高。除了整体体重，体重中肌肉的比例低(即少肌症)同样可能同预后相关。
(9)ASA评分与ECOG评分:
体能状态决定了患者对手术和系统治疗的耐受力和治疗后的康复能力，故与患者预后相关。美国麻醉医师协会(ASA)评分和东部肿瘤协作组(ECOG)评分均能预测根治性肾输尿管切除术后的患者肿瘤特异性生存(CSS)诊断到根治性手术的时间间隔:推迟根治性手术有可能导致浸润性肿瘤出现进展从而影响患者的预后，推荐有根治指征的UTUC患者在诊断后12周内完成根治性手术治疗。
2.术中和术后因素
(1)肿瘤的病理分级与分期:
这是公认的最为关键的UTUC预后影响因素。高分级、高分期的肿瘤无论是复发风险、肿瘤特异性生存(CSS)还是总生存(OS)均较差。
(2)手术方式:
关于不同手术方式(如开放手术、腹腔镜及机器人手术)对患者预后是否存在差异尚有争议。整体而言，开放手术与腔镜手术在肿瘤控制上无显著差异，但局部晚期肿瘤(pT3~4，或pN+)接受腹腔镜手术的复发风险似较高。总体而言，目前未找到手术人路可能影响UTUC预后的高等级证据。 对于术中淋巴结清扫(lymph node dissection,LND)是否能改善UTUC患者预后，目前还有一些争议。LND是否对于每一台RNU手术都是必须的目前尚无定论，但对于已经存在肌层浸润的高分期(尤其是pT3~4)肿瘤，接受LND的患者肿瘤特异性生存(CSS)更好。此外，相对于清扫获得的淋巴结数量，清扫范围的完整对于生存获益更大。同时UTUC的LND范围也未获得学界的一致认可。 膀胱袖套切除技术可能影响肿瘤复发风险。输尿管下段，包括输尿管膀胱壁内段和输尿管膀胱内口周围尿路上皮是肿瘤复发的高风险区域，需要在术中一并切除。完整的输尿管下段及膀胱袖套切除能改善患者预后。
(3)淋巴结转移与淋巴血管侵犯:
淋巴结转移是一个重要的预后因子，是非转移性UTUC对于术后肿瘤特异性生存(CSS)最重要的一个独立预测指标，淋巴血管侵犯(lymphovascular invasion，LVI)同样是是影响肿瘤复发和肿瘤特异性生存(CSS)的独立预测因素，尤其对于淋巴结阴性的UTUC患者有很大的参考价值。
(4)变异组织学类型:
含有变异组织学类型的UTUC肿瘤特异性生存(CSS)和总生存(OS)均较差”。微乳头样肿瘤、鳞癌、肉瘤样癌等类型局部浸润风险大、患者预后较差
(5)手术切缘:
切缘阳性的患者术后复发风险和肿瘤特异性生存(CSS)较差。常见的切缘阳性情况包括局部晚期患者肿瘤无法完整切除而造成的软组织切缘阳性，以及膀胱袖套局部切除不理想造成的输尿管尿路上皮切缘阳性。一般而言，软组织切缘阳性的患者疾病进展更为迅速，预后更差”
3.分子生物学标志物
目前有一些针对UTUC预后相关的分子标志物的研究，但是大多为回顾性研究，且缺乏多中心的验证，还有待进一步确认。 目前已经有了一些针对预后的预测模型的探讨，包括针对中国人群的预测模型，需要在多中心进行验证和推广。
(二)尿路上皮癌复发的危险因素
UTUC术后容易出现被覆尿路上皮器官和组织的复发，主要为膀胱复发，也包括对侧UTUC复发。
由于尿路上皮癌容易多中心起病，对于UTUC术后出现的膀胱肿瘤、对侧UTUC学术界一般认为可用“多中心癌野”和“播散种植”两种理论来解释，因此是否定义为“肿瘤复发”还是“新发肿瘤”仍存在一定争议，从理论上而言可以通过测序的方法进行明确。 根治性肾输尿管切除(RNU)术后膀胱复发的概率为20%~ 50%”。目前的文献一般认为，复发的膀胱肿瘤一般多为非肌层浸润型，多数可采用经尿道电切术来治疗，出现膀胱复发通常并不影响患者的肿瘤特异性生存(CSS)，并不意味着较差的预后。其诊断与治疗过程类似于原发性膀胱癌。膀胱复发不应该被认为是远处复发。
目前文献报道的影响膀胱复发的危险因素与影响患者生存的危险因素之间并不完全匹配，最公认的两项危险因素是肿瘤的多灶性及既往膀胱癌病史/合并膀胱癌“。文献中其他危险因素包括:①患者相关因素，如男性、术前患有慢性肾脏病等;②)肿瘤相关因素，如术前尿细胞学检查阳性、肿瘤位于输尿管肿瘤坏死等;③治疗相关因素，如诊断性输尿管镜、腹腔镜人路、袖状切除方式、手术切缘阳性等”在一侧UTUC术后，有2%~6%的概率会在对侧上尿路再次发生尿路上皮癌“06.!8]。肾功能不全的患者、既往肾移植患者及马兜铃酸服药史的患者为高危人群。应根据患者肾功能情况、肿瘤情况决策对侧新发肿瘤的治疗方式。