UTUC的治疗
(一)根治性手术治疗
根治性肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除术仍然是UTUC治疗的金标准手术方式。由于尿路上皮癌常多中心性起病，且容易沿尿路播散，因此完整地切除从肾盂到膀胱入口的尿路上皮才能达到最好的肿瘤根治效果。特别是具备高危因素的患者，如影像学提示浸润性疾病、高级别肿瘤(尿细胞学或活检 )、体积较大肿瘤(最大直径在 2cm之上)、多中心起病的肿瘤更应考虑根治性切除;
相对于输尿管下段肿瘤，肾盂和输尿管中上段肿瘤也更倾向于采用根治性切除。
手术切除范围
手术切除范围应包括肾、全段输尿管及输尿管开口周围的部分膀胱。术中应注意完成输尿管膀胱壁内段和输尿管开口的切除，并保证尿路的完整性和密闭性。若出现尿液外渗(如输尿管断开)则可能出现肿瘤细胞外溢的风险。标本应完整取出，避免在体内触碰及切破肿瘤。
关于手术切除范围是否应该包括同侧肾上腺存在不同意见，但是目前无明确证据证明同时切除肾上腺能带来临床获益，并且UTUC很少发生肾上腺转移，所以当肿瘤局限于肾盂而且术前影像学及术中均未发现肾上腺异常时，无须常规切除肾上腺。
是否淋巴结清扫
虽然局部进展性肿瘤患者(T3/T4或N+)的预后相对较差，但一般认为采用根治性肾输尿管切除加淋巴结清扫也可使这些患者获益。对于已经发生远处转移的患者多应优先考虑采用全身治疗，有回顾性研究发现部分适合顺铂化疗的患者行RNU后肿瘤特异性生存和总生存获益(特别是单个转移病灶的患者),但证据级别较低。
开放手术是目前金标准的手术方式，尤其是对于肿瘤体积较大，浸润性伴有多发淋巴转移患者(T3T4及N+)。随着腹腔镜技术的广泛应用，目前多数研究认为开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异“。且随着手术技术和设备的改进，腹腔镜手术的适应证会越来越广，对于肿瘤分期、是否存在淋巴结转移、肿瘤大小等方面的限制会越来越少，经腹腔人路与经腹膜后人路对于肿瘤控制的效果目前亦无差异。单孔腹腔镜、3D腹腔镜、机器人辅助下腹腔镜等创新手术方式也已经有较多报道，可以在技术可行的情况下开展。总体而言，目前未找到手术人路可能影响 UTUC 预后的高等级证据。
已经有研究证实在肌层浸润性疾病中存在较高淋巴结转移的可能，推荐对局部进展期患者同时进行淋巴结清扫(lymph node dissection, LND )。LND可能有助于改善患者生存，并且可以通过进一步明确患者肿瘤分期来指导术后辅助治疗。
淋巴结清扫范围
目前的报道认为肾盂肿瘤及输尿管上段肿瘤应考虑清扫同侧肾门淋巴结、主动脉旁淋巴结或腔静脉旁淋巴结，输尿管下段肿瘤则考虑清扫同侧髂血管淋巴结”。对于临床诊断T2期及以上或影像学提示N+的患者推荐行LND；对于临床诊断T3/T4或淋巴结明显肿大的患者推荐行开放RNU+LND。虽然LND可能使肌层浸润的UTUC患者获益”，但仍有待于前瞻性随机对照研究来明确淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围。肾脏切除的方法相对较为成熟，而输尿管下段切除方式可选择性较多，近年来也有完全腹腔镜下或机器人下切除的创新手术报道。目前报道认为输尿管剥脱术、经尿道内镜下切除术复发率相对较高“，其他手术方式在肿瘤控制方面没有明显差异。
(二)保留肾脏手术
根治性肾输尿管切除术(RNU)后可能导致患者肾功能不全。对于低危UTUC患者，开展保留肾脏手术不仅可以避免根治性手术带来的并发症，而且术后5年肿瘤特异性生存率与根治性肾输尿管全长切除术未发现明确差异。因此，无论对侧肾脏状态如何，所有低危UTUC患者都可考虑进行保留肾脏手术。对于高危患者，如果存在肾功能不全或功能性孤立肾等情况，在充分评估之后也可以考虑进行保留肾脏的手术。
总体而言，针对UTUC进行保留肾脏的手术，需要在同患者充分沟通的前提下，针对每个患者的具体情况决定是否行保肾手术。 肾移植术后及依赖透析的UTUC患者不推荐保留肾脏手术，并且已有研究建议对该类患者施行预防性对侧肾输尿管切除术
不推荐“肾部分切除术”和“肾盂肿瘤开放切除术”
1.输尿管节段切除再吻合、输尿管末段切除膀胱再植、输尿管长段切除
对于输尿管低危肿瘤或需要保留肾脏的高危输尿管远端肿瘤可考虑行输尿管节段性切除术，对于孤立肾和(或)肾功能不全的高危肿瘤，需结合患者具体情况分析，并请患者共同参与治疗决策。 根据UTUC病灶所处位置，选择不同的输尿管部分切除术式。
对于位于输尿管远端的非浸润性的低危肿瘤，可行远端输尿管切除加输尿管膀胱再植;
位于输尿管上、中段的非浸润性的低危肿瘤，可行节段性输尿管切除加输尿管端端吻合;
对于多发输尿管非浸润性低危肿瘤，可行长段输尿管切除加肾造瘘术或输尿管皮肤造口术或回肠代输尿管术，近年来也有行自体肾移植术的报道。
不论哪种术式，输尿管部分切除操作均可在开放、腹腔镜及机器人辅助下完成在完整切除肿瘤段输尿管前，尽可能防止尿液外溢。原则上术中应行冷冻病理检查，确保切缘阴性。术后常规留置输尿管支架管。所有患者需密切随访，并充分告知有需要根治性切除的可能。
现有研究证据级别较低，但从现有证据来看，输尿管部分切除术远期效果与根治性肾输尿管切除术相当。无论是输尿管部分切除术还是根治术，患者生存率与肿瘤的分级分期高度相关，对于高级别、分期较高的患者仍需谨慎开展输尿管部分切除术。目前证据大多针对肿瘤位于输尿管下段患者，输尿管中上段肿瘤的节段切除是否具有类似的效果还有待确认。
2.内镜下治疗输尿管肾盂镜手术和经皮肾镜手术。
通常输尿管和肾盂内较小的肿瘤可选用输尿管镜下治疗(输尿管硬镜或输尿管软镜)，而肾盂和上段输尿管内较大的肿瘤或输尿管镜不能达到的肿瘤(下盏肿瘤)或已经行尿流改道者可选用经皮肾镜治疗，多发性肿瘤还可以采用双镜联合的方式进行治疗。输尿管镜治疗推荐采用激光技术处理病灶。手术过程中推荐对病灶进行活检;输尿管硬镜操作困难时可以使用输尿管软镜进行操作;
针对每一例内镜下治疗的患者，必须进行详细的知情同意，使患者理解并接受再次镜检及严密随访的必要性。
肿瘤切除前需常规进行活检，可用活检钳抓取或金属网篮套取肿瘤。完成活检后，需继续对肿瘤基底进行切除，推荐采用激光切除，也可更换为电烧头(功率<20W)处理肿瘤基底创面，切除肿瘤时应避免穿孔。操作结束时，需常规留置输尿管支架。若输尿管镜探查中发现肿瘤浸润较深、无法完整切除，应考虑根治性肾输尿管切除术。
可以考虑采用以下类型的激光:
钬激光能量水吸收性好，对周围组织热损伤小，其组织穿透深度<0.5mm，不易穿透输尿管壁;激光波长 1920um，热损伤深度约0.1mm，可以精确切除肿瘤，止血效果较好且不易穿透输尿管壁”。目前未发现不同激光可能影响UTUC预后的临床证据。操作过程中，如果遇到患者呼吸幅度较大影响操作或肿瘤位置独特操作困难等情况，推荐和麻醉医师合作，短暂暂停呼吸进行精准操作，以避免不必要的损伤。
肾盂内的低危 UTUC，或输尿管软镜不能处理的肾下盏内低危UTUC，满足肿瘤能够被完整切除或破坏、患者能够接受密切严格的随访计划的条件，则可推荐行经皮肾镜手术。经皮肾镜治疗对于尿流改道术后(如回肠膀胱术后)的UTUC具有一定优势，但术后可能会有肿瘤沿穿刺通道种植的风险。相较于输尿管镜其并发症相对较高中。肿瘤切除前常规活检，同样推荐使用激光切除肿瘤。如采用标准肾镜(F24)及以上通道，也可直接置人膀胱电切镜进行肿瘤电切，但需注意的是由于肾孟壁较薄且随呼吸运动，建议采用较小的电切和电凝功率。 如果需要辅助的局部治疗，则保留肾造管以行灌注治疗。如果病理为高级别或浸润性肿瘤，则通常推荐行肾输尿管根治性切除术。
目前已有多项针对内镜下治疗(输尿管镜+经皮肾镜)与根治性手术的比较性研究，在总生存(OS)和肿瘤特异性生存(CSS)方面两者无明显差异，但局部复发率相对较高，特别是对于高级别肿瘤患者。
(三)非手术治疗
1.灌注化疗
UTUC术后行预防性膀胱灌注治疗可降低膀胱肿瘤发生率“。如无禁忌，推荐在根治性切除术后行单次膀胱灌注化疗“。灌注药物可优先选择吡柔比星或丝裂霉素C等，药物用量和方法类似于非肌层浸润膀胱癌的术后灌注化疗。尽管没有直接的证据支持保肾治疗术后应行预防性膀胱灌注化疗，但是从理论上讲是必要的。2020年美国FDA批准了 Jelmyto(URG-101，丝裂霉素凝胶)治疗低级别UTUC;一项亚期临床试验显示:6个月和12个月持续缓解率(duration ofresponse，DOR)分别为89%和84%，中位复发时间为13个月34目前有少量针对多次灌注的研究，尚需要高质量的循证医学证据证实术后单次与多次膀胱灌注的疗效差别。 保留肾脏手术治疗后可以通过肾造瘘管或输尿管支架管进行上尿路的局部灌注治疗中，目前此类灌注方法临床开展不多。
2.围手术期的系统性治疗
新辅助化疗有降低分期及改善疾病特异性生存的作用。新辅助免疫单药治疗PURE-02研究效果欠佳，而新辅助化疗联合免疫治疗疗效值得期待。
有荟萃分析认为以铂类为基础的辅助化疗可以改善患者总生存(OS)和无病生存(disease-free survival，DFS):非铂类的辅助化疗则无明显获益。一项亚期随机对照临床研究显示，pT2及其以上分期的UTUC患者术后接受吉西他滨联合顺铂辅助化疗无复发生存时间显著优于密切观察对照组，也进一步说明化疗可以改善UTUC患者的肿瘤控制结局。但目前尚无针对新辅助化疗开展的大规模随机对照临床研究数据发表。UTUC化疗优先推荐以铂类为基础的方案，治疗方案为GC(吉西他滨+顺铂)或MVAC(甲氨蝶呤十长春碱十多柔比星十顺铂 )，前者耐受性更佳。 辅助化疗的主要问题是UTUC患者中慢性肾脏病发病率较高，根治术后肾功能会进一步降低，研究证实，20%~ 25%的患者难以耐受以铂类为基础的化疗。国内学者也在对晚期UTUC患者的治疗手段进行一系列的尝试，期待能有更多的证据。 辅助免疫治疗:根据Checkmate 274研究显示尿路上皮癌术后纳武单抗辅助治疗可提高PFS生存。此试验包括部分UTUC患者，需进一步探讨高危UTUC是否有获益。因此不能或者不愿接受铂类辅助化疗的患者，可谨慎选择辅助免疫治疗。
3.放疗
UTUC放疗多为小样本回顾性研究主要指征为术后病理T3/T4期或存在残存病灶的患者，但目前支持的证据仍较少。
4.针对晚期UTUC的系统性治疗
(1)一线治疗:
铂类特别是顺铂为基础的联合化疗仍然是转移性UTUC的首选。近年来PD-1/PD-L1通路的免疫检查点抑制剂治疗在尿路上皮肿瘤领域中取得了很大的进展，目前已有很多PD-1/PD-L1药物被美国FDA批准用于晚期尿路上皮癌，有望改善晚期尿路上皮癌患者的总生存(OS)。但也有一些临床研究提示免疫检查点抑制剂单药或联合化疗在晚期UTUC患者的治疗中效果有限。所以仍需进一步大规模的前瞻性随机对照临床研究证实免疫检查点抑制剂在晚期 UTUC一线治疗中的疗效。
(2)二线治疗:
晚期UTUC的二线治疗仍具有挑战性。有研究证实长春氟宁在晚期UTUC的二线治疗中与其在晚期膀胱癌二线治疗中的效果相当。最新的临床研究提示免疫检查点抑制剂在晚期UTUC的二线治疗中有一定效果，但大多数研究数据均为尿路上皮癌临床研究中UTUC的亚组分析，样本量有限。国产的替雷利珠单抗和特瑞普利单抗在晚期尿路上皮癌的临床研究中显示出一定效果，也已获批晚期尿路上皮癌的二线治疗适应证。在一项最新的针对FGFR1-4广泛突变药物厄达替尼erdaftinib)的Ⅱ期临床研究中，占UC总研究人群23%的局部晚期/远处转移/一线治疗进展的UTUC人群，对该药物的反应率达43%，为UTUC的二线治疗提供了新的选择。
(3)一线铂类治疗后的免疫维持治疗:
一项亚期临床研究证实在4~6个疗程的吉西他滨联合顺铂/卡铂的化疗后使用Avelumab维持治疗可延长转移性UTUC患者的OS。在一项Ⅱ期研究中，108例转移性 UC患者通过一线铂类化疗至少获得疾病的稳定状态。与安慰剂相比，帕博利珠单抗改善了PFS(5.4个月 vs 3.0个月 )
(4)其他:
随着药物研发进程加速，晚期尿路上皮癌的治疗选择越来越多。近年来，抗体偶联药物获得快速发展。Enfortumab Vedotin(EV)由尿路上皮肿瘤表面分子Nectin-4的单克隆抗体和微管破坏剂MMAE组成。EV-101研究(将EV用于晚期UC常规治疗失败后的工期临床研究)显示其客观有效率为43%，缓解持续时间为7.4个月，中位OS为12.3个月，1年的OS率为51.8%。EV-201研究(将EV用于既往接受过含顺铂方案化疗和免疫治疗的转移性尿路上皮癌患者的亚期临床研究)显示其客观有效率为44%，中位无进展生存时间为5.8个月，中位生存时间为 11.7个月。一项我国学者发起的多中心研究证实，RC48-ADC针对既往接受过系统性化疗目HER2过表达(2+或3+)的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者具有一定疗效。