肾细胞癌的预后和随访

预后因素

影响肾细胞癌预后的主要因素包括肿瘤的解剖因素、组织学因素、临床因素和分子因素等。

• 解剖因素包括肿瘤的大小，是否侵犯静脉、集合系统、肾窦脂肪、肾包膜及肾周脂肪，是否有肾上腺侵犯及转移，是否有淋巴结转移及远处转移。
• 组织学因素包括细胞分化程度、RCC组织学亚型、肉瘤样分化、微血管侵犯、肿瘤坏死和集合系统侵犯等。

Fuhrman 核分级是常用的病理分级方法，但目前更推荐采用新的WHO/ISUP分级系统，该系统根据100倍及400倍光镜下肿瘤细胞核仁的情况，更加简便和客观地对RCC进行病理分级(证据级别3)。

单因素分析显示肾细胞癌的预后与组织学亚型有关，嫌色性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌较透明细胞癌预后更好，5年生存期分别为88%、91%，71%。

• 在乳头状癌亚型中，Ⅰ型为低级别肿瘤，预后较好;Ⅱ型为高级别肿瘤，易发生转移，预后较差。

• 但通过对肿瘤的分级、分期等多因素进行综合分析后发现，组织学亚型不能作为独立的预后因素。

临床因素包括体能状态评分、局部症状、恶病质、贫血、血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值、C反应蛋白和血白蛋白。

目前的各种分子标志物对肾细胞癌预后的预测还缺乏准确性，需要进一步研究验证，尚未被推荐临床广用。 预测肾细胞癌预后的评价体系较多，目前常用的预后评价系统有:对局限性肾细胞癌和局部进展性肾细胞癌推荐使用UISS、SSIGN(Stage Size GradeNecrosis )、Post-operative Karakiewicz’s nomogram 评分系统;对晚期/转移性肾细胞癌推荐使用IMDC和MSKCC评分系统进行危险度分级。

随访

随访的主要目的是检查是否有术后并发症、肾功能恢复情况、是否有肿瘤复发转移等。有研究认为治疗后常规随访的肾细胞癌患者较没有进行常规随访的患者可能具有更长的总生存时间，但由于循证医学的证据尚不充分，目前尚不能确定最经济、最合理的随访内容和随访时限，也并非所有患者都需要进行严密的影像学随访。

随访可结合当地医疗条件、患者肿瘤复发风险等并参考以下内容进行。 常规随访内容包括:

• ①病史询问。

• ②体格检查。

• ③实验室检查，包括尿常规、血常规、尿素氮、肌酐、胱抑素C、乳酸脱氢酶、肝功能、碱性磷酸酶和血清钙。术前检查异常的血生化指标，通常需要进-步复查。如果有碱性磷酸酶异常升高和(或)有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。

• ④影像学检查，胸片因敏感性低目前已基本被胸部低剂量CT平扫取代，腹部CT依据肿瘤复发风险定期进行。为了减少放射线的损害，除了胸部以外的其他部位可以用MRI检查;腹部超声波检查发现异常的患者需行腹部CT扫描检查加以确认。

对于肾部分切除术后的患者，术后随访的重点在于早期发现局部复发和远处转移。肾部分切除术后复发罕见，与切缘阳性、多中心性及组织学分级有关，早期发现并进行手术才是治疗复发病灶最有效的方法。

第一次随访可在术后4~6周进行，主要评估肾脏功能、术后恢复状况以及有无手术并发症。根据肾细胞癌的临床分期采取不同的随访时限和随访内容:

• ①I期肾细胞癌随访强调个体化原则，临床上可采用UISS风险评分系统判定局限性或局部进展期肾细胞癌行根治性或肾部分切除术后复发或转移的危险程度，并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目，5年内每6~12个月随访1次，5年后每2年随访1次。对于行射频或冷冻消融患者，随访应该更严密。
• ②Ⅱ~Ⅲ期肾细胞癌的随访比Ⅰ期肾细胞癌的随访应当更加严密，每3~6个月进行1次，连续3年，之后每年1次至术后5年，5年后每2年随访1次。
• ③Ⅳ期肾细胞癌每6~16周随访1次，随访方案应根据患者一般情况，服用靶向药物时间、剂量、毒副作用等因素适当调整。
• ④VHL综合征治疗后，应每年进行腹部MRI扫描1次;每年进行1次中枢神经系统体格检查，每2年中枢神经系统MRI扫描1次;每年进行血儿茶酚胺测定以及眼科和听力检查。

需要指出的是并非随访的频率越高、强度越大，就能获得更大的生存优势。根据RECUR研究结果，对于局限性肾细胞癌患者，更加严密的影像学随访并不能改善复发后的总生存率。