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肾癌 指南解读 肾穿刺活检

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肾癌的诊断

临床表现

  • 典型的肾细胞癌三联征：血尿、腰痛、腹部肿块，以血尿最为常见，而同时有三联征的情况不到10%，如出现则提示肿瘤晚期可能。

  • 肾细胞癌还有一些肾外表现(副瘤综合征)，包括高血压、贫血、体重减轻、恶病质，发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、红细胞沉降率增快、凝血机制异常等。

  • 国内23家医院的多中心研究显示肾细胞癌多数为体检发现，有临床表现者仅有36%。

  • 转移部位：在转移性肾细胞癌患者中转移的脏器发生率依次为肺转移48.4%骨转移23.2%、肝转移 12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移”

  • 合并癌栓：肾细胞癌合并静脉癌栓患者占所有肾细胞癌患者的4%~10%，除了肾细胞癌的典型临床表现外，由于下腔静脉癌栓影响血液回流，还可出现下肢水肿。对于癌栓分级较高者，如Mayo 亚级以上静脉癌栓可能会沿肝静脉向肝内侵犯，或引起继发血栓形成，可能出现肝静脉回流受限，引起布加综合征，可表现为右上腹疼痛、肝大、黄疸、下肢水肿、腹水形成等。如癌栓脱落还可能出现憋气、呼吸困难等肺栓塞的症状中7。

体格检查

早期肾细胞癌患者可以无阳性体征，肿瘤较大时可在腰部或腹部触及肿块，部分可伴有肾区叩痛。

  • 合并颈部淋巴结转移者可触及肿大的淋巴结。

  • 合并下腔静脉癌栓的患者可有下肢水肿。

  • 如伴有左侧肾静脉癌栓可有左侧精索静脉曲张，下腔静脉癌栓可引起右侧精索静脉曲张，平卧时精索静脉曲张不消失;

  • 如癌栓位置较高可出现腹壁浅表静脉曲张;

侧支循环建立后，以上症状可以部分缓解。

影像学检查

1.超声

彩色多普勒超声能够提供肿物的血供信息，在检测下腔静脉癌栓方面具有一定优势，敏感性和特异性分别为75%和96%。

超声造影(CEUS)在某些CT或MRI诊断困难的病例可以提供额外的影像学特征信息，如复杂性肾囊肿、肾脏小肿瘤、乏脂肪血管平滑肌脂肪等。

2.CT

包括平扫和增强CT。

肾脏肿瘤的强化效应:指增强后CT值较平扫增加15HU以上，具有强化效应的肿瘤应考虑为恶性可能。

  • CT对于<4cm的肾脏小肿瘤预测准确值约为79.4%。
  • 由于存在假性强化及部分容积效应，CT对于≤1.5cm的肾脏小肿瘤的诊断效能较差
  • CT对于复杂性肾囊肿(BosniakⅡF-Ⅲ)的诊断准确性不高，敏感性和特异性仅为36%和76%。
  • 血管平滑肌脂肪瘤一般可通过CT平扫负值得以诊断，但对于某些乏脂肪血管平滑肌脂肪尚不能通过CT增强与恶性肿瘤进行鉴别，此时肿瘤的形态学表现(如典型“蘑菇状”)可提供一定的诊断价值。
  • CT对于肾肿瘤分期也具有重要作用，其敏感性和特异性可高达90%。

此外，CT还能够明确对侧肾脏的形态，评估对侧肾脏功能、肿瘤浸润程度、静脉是否受累、区域淋巴结是否增大以及肾上腺和其他实质器官情况。通常情况下，CT平扫即可明确并存的肺转移病灶，但对于某些特殊类型的肾细胞癌可能需要加行胸部CT增强，以明确是否存在纵隔淋巴结转移。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT平扫或增强)是术前临床分期的重要依据。

3.MRI

对于造影剂过敏、妊娠及担心辐射的年轻患者，可选择MRI替代增强CT。

MRI能够对静脉是否受累及其程度进行评价，对下腔静脉癌栓的敏感性为86%~ 94%，特异性为75%~100%。MRI的T2加权序列存在良好的组织对比度，在因血流受阻导致增强扫描显示不佳的情况下能够提供更准确的诊断信息，其效能高于其他方式。

MRI对于复杂性肾囊肿(BosniakⅡF-Ⅲ)的敏感性和特异性高于CT分别为92%和91%。多参数磁共振(mpMRI)相较传统MRI具有更高的诊断效能，其针对透明细胞类型肾肿瘤的诊断敏感性和特异性可达92%和83%:mpMRI在鉴别良恶性肿瘤(如乏脂肪血管平滑肌脂肪)方面则具有更大的优势，其敏感性和特异性可达100%和 89% 。

肾穿刺活检

肾肿物穿刺不作为常规诊断手段，但在肾肿物性质诊断困难时用于鉴别诊断，对患者后续的治疗策略选择有重要意义。另外，肾肿物穿刺为药物治疗或介人治疗提供组织学证据。 具体肾肿物穿刺活检的适应证主要包括:

  • ①非典型性肾肿物，无法排除炎症肿块、乏脂性血管平滑肌脂肪或嗜酸细胞瘤;
  • ②无法进行外科手术切除/广泛转移的晚期肾细胞癌，需明确病理进行后续系统治疗;
  • ③腹膜后肿物与肾脏关系不清或来源不明;
  • ④需根据病理性质决定是否进行肾部分切除或根治性肾切除;
  • ⑤选择主动监测的病例提供病理信息;
  • ⑥介人、消融治疗前获取病理信息。

对于囊性占位由于穿刺活检、细针抽吸活检诊断效能较低，且可能破坏囊肿完整性造成肿瘤播散，因此一般不推荐对囊性占位进行活检。而对于有明确实性成分的囊实性占位，必要时也可考虑对实性部分进行穿刺活检。

操作:

  • 相较于细针抽吸活检，穿刺活检明显具有更高的诊断效能。同轴穿刺套简穿刺可降低针道种植及出血风险。

  • 为了获得充分的组织进行病理检查，建议使用16G或18G穿刺针至少穿刺4针以上组织
  • 对于瘤体较大、伴有中心坏死的肿块，需要选取靠近肿瘤边缘的实性成分进行穿刺

并发症:

最常见的并发症是穿刺后出血，对于凝血功能正常的患者，绝大部分都能自行缓解，少有形成腹膜后血肿和发生休克。局部疼痛也相对常见，但大多轻微，无须特殊处理。通过同轴套筒的使用，罕有针道种植及尿漏等发生。