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肾癌 指南解读 局限性肾癌的手术治疗

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局限性肾癌的治疗

局限性肾癌的定义

局限性肾细胞癌(localized renal cell carcinoma)是指肿瘤局限于肾被膜内、临床分期为$T_{1-2}N_0M_0$的肾细胞癌。

手术治疗

外科手术是局限性肾细胞癌首选的治疗方法，目前局限性肾细胞癌的手术治疗主要包括

  • 肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)
  • 根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)。

肾部分切除术

适应证与临床效果

PN适应证:

  • 适用于T1期、位于肾脏表面、便于手术操作的肾细胞癌。
  • 对于完全内生性或特殊部位(肾门、肾窦)的T1期肾细胞癌，以及经过筛选的T2期肾细胞癌，根据术者的技术水平和经验、所在医院的医疗条件以及患者的体能状态等综合评估，可选择PN。

PN的绝对适应证:

  • 发生于解剖性或功能性孤立肾的肾细胞癌
  • 存在慢性肾脏病(chronic kidneydisease，CKD)的肾细胞癌
  • 家族性RCC
  • 双肾同时性肾细胞癌等。

PN相对适应证:

年轻患者肾细胞癌、多病灶肾细胞癌及肾细胞癌合并可能导致CKD的疾病(高血压、糖尿病、肾动脉狭窄、肾结石及病态肥胖等)。需要注意的是，即使存在PN的绝对或相对适应证，如解剖性或功能性孤立肾、合并肾功能恶化风险的疾病等，在选择PN时，仍必须首先考虑能否达到肿瘤控制，即完整切除肿瘤的目的，避免术后短期内肿瘤复发。

有观点认为对于局限性肾细胞癌若技术上可行则均可采取PN。对于经过选择的T2期肾细胞癌病例，PN与RN治疗效果并无明显差异 ，是否选择行PN需将患者术后肾功能、术者经验及肿瘤复杂程度综合进行考虑。囊性肾细胞癌，如技术可行，可选择PN。

施行PN的理想目标是达成三连胜(trifecta)，即完整切除肿瘤保证切缘阴性、最大程度保留正常肾单位的功能以及避免近期和远期并发症，其中最重要的是要保证肿瘤切缘阴性。

  • 既往要求手术中需要切除肿瘤周围0.5~1.0cm正常肾实质，但近年来的研究显示切除的肿瘤周围肾实质厚度对肿瘤学结果并无影响。

  • PN术中切除正常肾实质多少应由术者根据患者临床情况及肿瘤特征综合判断。

  • 对于肉眼观察切缘有完整肾组织包绕的病例，术中不需要进行切缘组织冷冻病理组织检查。
  • 更短的热缺血时间及术中保留更多的正常肾组织意味着更大限度地保护肾功能“。
  • 多数研究认为将热缺血时间控制在25 ~ 30分钟以内不会对术后肾功能造成不可逆损伤，冷缺血时间窗可扩大至60~ 90分钟。
  • 在上述缺血时间范围内，保留更多正常肾组织是术后肾功能恢复的主要决定因素。
  • 对于家族性RCC、多灶肿瘤或伴有严重CKD患者，可考虑选择剜除术以最大程度地保留肾单位”。
  • 高选择性分支动脉阻断或不阻断动脉可能更好地保护肾脏功能，但同时会增加术中出血等并发症风险 。

开放、腹腔镜、机器人手术方式对比

PN可经开放性手术(OPN)或腹腔镜手术(LPN)进行，LPN在术后早期恢复方面有优势，在围手术期并发症，如术中及术后出血、深静脉血栓及肺栓塞发生率等方面，OPN与LPN相当。OPN在缩短热缺血时间及减轻术后短期肾功能损害方面有优势，但长期随访中两者在肾功能损害、肿瘤学结果方面并无差别。与LPN相比，机器人辅助腹腔镜手术(RAPN)中转开放和根治手术比例更低，可以缩短热缺血时间、对近期eGFR的影响也更小，特别是对于复杂的肾肿瘤，RAPN更具优势“。

手术评分系统

肾肿瘤手术评分系统是基于肾脏肿瘤的解剖学特征，包括肿瘤大小，外生/内生比例，靠近集合系统和肾窦的距离，以及前/后或下/上极位置等，对肾肿瘤的手术复杂程度进行客观、规范的标准量化。目前临床上常用的手术评分系统有R.E.N.A.L.、PADUA、C-index、ABC、ZonaNePhRO等，其中R.E.N.A.L.和 PADUA已 被广泛采用。ROADS评分系统是专门针对肾窦内肿瘤肿瘤提出的手术难度评分系统，基于三维影像评估肿瘤与肾血管主要分支和集合系统的关系，指导手术人路、肾实质切开方式和低温方法的使用，对更好地保留肾功能有重要意义。 手术评分系统可用于预测PN的手术并发症、术中出血量、住院天数、热缺血时间、术后肾功能及术后病理等信息，为治疗计划、PN术式选择和患者咨询提供参考信息。临床选择最佳治疗方案时，需将评分系统与患者情况和外科医师经验等进行综合考虑。

根治性肾切除

根治性肾切除术是公认的可能治愈肾细胞癌的方法，对于不适合行肾部分切除术的T1肾细胞癌患者，以及临床分期T2期的肾细胞癌患者，根治性肾切除术仍是首选的治疗方式。

目前可选择的手术方式包括开放性手术，以及包括腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、小切口腹腔镜辅助手术、机器人辅助腹腔镜手术等在内的微创手术。开放性及微创根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别，微创手术在术中出血、住院时间、镇痛需求等方面均优于开放性手术。但是如果微创手术不能确保完整地切除肿瘤、不利于肾功能保护、不利于围手术期安全,则不推荐进行微创手术。开放性与微创根治性肾切除术均可选择经腹或经腹膜后(经腰)入路，没有明确证据表明哪种手术入路更具有优势。

局限性肾细胞癌未侵犯同侧肾上腺，不推荐切除同侧肾上腺，肾上腺切除与否并不影响患者的5年或10年生存率。

对于是否同时行淋巴结清扫

由于没有明确的证据显示肾细胞癌患者行区域或广泛性淋巴结清扫术能提高患者的总生存时间，因此

  • 不推荐对局限性肾细胞癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。
  • 若术中可触及明显肿大的淋巴结或术前CT等影像学检查发现增大的淋巴结，为了明确病理分期可行肿大淋巴结切除术。

非手术治疗

对于不适用于外科手术的局限性肾细胞癌患者，可尝试非手术治疗方法，主要包括密切随访、射频消融和冷冻消融等。

密切监测:

是指通过连续影像学检查(超声、CT或MRI)密切监测肾肿瘤大小变化，暂时不处理肾肿瘤，在随访期间一旦出现肿瘤进展则接受延迟的干预治疗。

适应证:伴有严重合并症或预期寿命比较短的高龄患者、小肾细胞癌患者可密切随访。

射频消融:

适用于不适合手术的小肾细胞癌患者，

适应证:不适合外科手术、需尽可能保留肾单位、有全身麻醉禁忌、有严重合并症、肾功能不全遗传性肾细胞癌、双肾肾细胞癌、肿瘤最大径< 4cm且位于肾脏周边。 射频消融术可通过腹腔镜或经皮手术进行，两种路径患者的并发症发生率、复发率与肿瘤特异性生存率相似。对于肿瘤直径<3cm 更推荐经皮途径消融治疗

冷冻消融

冷冻消融是采用经皮或腹腔镜辅助的方法，技术成功率可以达到85%。其适应证与射频消融相同。

研究表示，经皮冷冻消融术的并发症发生率为8%~12%，腹腔镜肾部分切除术与经皮冷冻消融术的总体并发症发生率没有显著性差异，但大部分都是轻微并发症，且经皮冷冻消融术的住院时间明显缩短。冷冻消融在T1期肾肿瘤的治疗中，对于T1a肿瘤是明显有益的。

射频消融与冷冻消融手术效果相似，与标准治疗肾部分切除术相比，对于肾细胞癌消融的疗效还存在争议。

其他

目前其他非手术治疗的方式有立体定向消融、微波消融、高强度聚焦超声消融、不可逆电穿孔及高低温复合式消融等。但关于微波消融治疗cTla肾肿瘤的数据表明，该方法在并发症、肿瘤学和肾功能结果方面短期内的结果与射频消融及冷冻消融相同 。总的来说，这些方案还需要进一步验证因此在治疗上需要谨慎选择。