非复杂性尿路感染

流行病学和病因学

非复杂性尿路感染是指急性的，偶发或者复发的下尿路感染(非复杂性膀胱炎)和(或)上尿路感染(非复杂性肾盂肾炎)，不伴有泌尿系统解剖或者功能上的异常及其他合并症。短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾功能造成影响。

尿路感染占社区感染的第2位，女性发病率远高于男性。在女性，年龄每增加10岁，发病率便增加1%，约有10%的女性每年会发生一次尿路感染, 第一次发生尿路感染后有30%~50%的女性患者及12%的男性患者在1年内会再次发生感染，约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染。

大肠埃希菌是最常见的尿路感染的致病菌，75%的门诊尿路感染患者及65%的住院尿路感染患者是由大肠埃希菌引起的，其他的致病菌包括肠球菌属肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、无乳链球菌等。非大肠埃希菌导致的尿路感染多见于反复尿路感染、男性、有异物或梗阻存在或留置导尿管的患者。

病理学

尿液是良好的细菌培养基，故在泌尿道中发现细菌是常见的，但是在泌尿道中的细菌一般情况下并不致病，原因主要在于尿液的冲刷和人体的免疫反应使得细菌很快被清除。病理情况下，细菌可通过包括形成生物膜、尿路上皮细胞侵袭黏附及附着于导尿管方式使得人体不能清除这些细菌，导致泌尿系统感染的发生。

诊断

存在下尿路症状(排尿困难、尿频和尿急)并排除妇科疾病或其他引起膀胱过度活动症状的疾病即应考虑非复杂性膀胱炎。常突然发病，女性患者发病多与性行为有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿液浑浊，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。一般无全身症状，体温正常或仅有低热。但在老年女性患者中，泌尿生殖系统症状不一定与膀胱炎有关。

对于肾盂肾炎的诊断，其临床表现包括尿频、尿急、尿痛、血尿、患侧或双侧腰部胀痛、肋脊角有明显的压痛或叩击痛等。并且有寒战、高热，体温可上升到39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲缺乏等全身症状。需尽快区分是否存在复杂因素，因为复杂性肾盂肾炎多伴有泌尿系统梗阻，可迅速进展为尿脓毒血症。

实验室检查

(1)尿常规:亚硝酸盐阳性可提示革兰阴性菌的存在，白细胞酯酶提示尿液中白细胞的存在。

(2)血常规:如果出现发热应行血常规检查，急性肾盂肾炎常见血白细胞、中性粒细胞升高，急性膀胱炎可无上述改变。

(3)尿涂片镜检细菌:能快速诊断有意义细菌尿，但有假阳性和假阴性的可能。

(4)肾功能检查

(5)尿细菌培养:推荐适用于下列患者。①怀疑急性肾盂肾炎患者;②症状没有缓解或在治疗结束2~4周复发患者;③症状不典型的女性患者”

影像学检查

非复杂性膀胱炎一般不需要做影像学检查，而急性非复杂性肾盂肾炎建议行B超检查以排除泌尿系统梗阻或肾结石如。当治疗效果不理想时，可考虑行B超、静脉尿路造影(IVU)或CT等以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。

治疗

尿路感染的治疗目的在于消灭病原菌，缓解症状，防止肾功能损害和感染的扩散。各种类型非复杂性尿路感染的治疗方法如下。

1.绝经前非妊娠女性急性非复杂性膀胱炎的治疗可采用短程抗菌药物疗法。

(1)短程疗法:一线治疗可选择采用磷霉素氨丁三醇(3g单次使用)、呋妥因(50~100mg每日4次，连用5日，或100mg每日2~3次，连用5日)，或左氧氟沙星(500mg每日1次，连用3日)及第二三代头孢菌素。若所在地区的大肠埃希菌耐药率低于20%，可首选复方新诺明(160/800mg每日2次，连用3日)或甲氧苄氨嘧啶(200mg每日2次，连用5日)治疗。绝大多数急性非复杂性膀胱炎患者经短程疗法治疗后，尿菌可转阴。

(2)对症治疗:治疗期间多饮水，可用黄酮哌酯或抗胆碱能类药物缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。此外，膀胱区热敷、热水坐浴等也可减轻膀胱痉挛

2.绝经后女性急性非复杂性膀胱炎的治疗

治疗方案同绝经前非妊娠女性的急性非复杂性膀胱炎。

3.非妊娠女性急性非复杂性肾盂肾炎的治疗

急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。对于轻、中度患者可通过口服给药。而对于重度患者则应首先通过注射给药，待病情缓解后，可转为口服敏感抗菌药物治疗1~2周”。其治疗原则是:①控制或预防全身脓毒症的发生;②消灭侵人的致病菌;③预防再发。

在大肠埃希菌氟喹诺酮类药物耐药率低于10%的地区，推荐使用喹诺酮类药物作为一线治疗方案。对仅有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48~72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有症状，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。

目前推荐用于非复杂性肾盂肾炎口服经验治疗的抗菌药物为氟喹诺酮类(环丙沙星:500~750mg每日2次，连用7日;左氧氟沙星:500mg每日1次，连用5日)和第二、三代头孢菌素类，应避免使用如呋喃妥因，磷霉素氨丁三醇和匹美西林等其他抗菌药物，因为这些药物在肾脏组织内无法达到足够的药物浓度。

对氟喹诺酮类过敏或者已知耐药的情况下，如果病原体敏感，可使用复方新诺明(160/800mg,每日2次，连用14日)或第二、三代头孢菌素类药物。如无法获得病原体的药敏结果，建议初始静脉使用长效的抗菌药物，如头孢曲松等。

非复杂性肾盂肾炎患者采用静脉用抗菌药物进行治疗，可选用氟喹诺酮类，氨基糖苷类，第三、四代头孢菌素或青霉素。

仅在具有早期培养结果表明存在多重耐药菌的患者中考虑使用碳青霉烯类药物。药物的选择应考虑当地耐药情况，并根据药物敏感性结果进行调整。对于出现尿脓毒血症的患者，有必要对产超广谱B-内酰胺酶(ESBLS)的病原体进行经验性抗菌药物覆盖。最初接受静脉用抗菌药物治疗的患者，在临床症状改善并且可以口服抗菌药物时应转为口服抗菌药物治疗(表12-1)

表12-1

妊娠女性急性非复杂性尿路感染的治疗

妊娠期由于膀胱受子宫压迫、输尿管扩张、肾脏充血增大、尿路平滑肌松弛、肾血流量及肾小球滤过率增加、残余尿增多等解剖和生理变化，女性尿路感染的发病率增高。主要表现为无症状菌尿、急性非复杂性膀胱炎和急性非复杂性肾盂肾炎3种类型。妊娠期尿路感染使得低出生体重儿、早产和新生儿死亡的发生率明显增高.

妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性非复杂性膀胱炎及急性非复杂性肾盂肾炎。急性非复杂性膀胱炎在妊娠女性中发病率在1%~4%。推荐根据尿培养和药敏试验结果给予3~7天抗菌药物治疗,经验性用药可给予第二、三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇治疗B]。治疗1周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性非复杂性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛125~250mg或呋妥因50mg直至产褥期，以预防复发B0]

妊娠期急性非复杂性肾盂肾炎的发生率为1%~4%，多发生于妊娠后期。初始治疗为经验性治疗，可选择第二、三代头孢菌素、青霉素类加β-内酰胺酶抑制剂(BLI)治疗，后根据药敏结果选择敏感抗菌药物。建议疗程7~14天.

妊娠期患者抗菌药物使用尤其需注意药物对母体和胎儿的影响。

(1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类等，妊娠期避免应用。

(2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素(去甲万古霉素)等，妊娠期避免应用;确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。

(3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。