泌尿外科抗菌药物应用指南
特殊病理和生理状况下抗菌药物的应用
肾功能（表12-7）和肝功能减退患者（表12-8）
肾功能减退患者抗菌药物使用方案调整
肝功能减退患者抗菌药物使用方案调整
老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项
1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此，老年患者、尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他B-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等 β -内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化.
小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。
1.氨基糖苷类该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。
2.糖肽类该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。
3.四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。
4.喹诺酮类由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
1.妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
(1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。
(2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用;但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。
(3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等B-内酰胺类抗菌药物和磷霉素
美国食品和药物管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考(表12-10)。
表12-10
2.哺乳期患者抗菌药物的应用
哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%;少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。
然而无论乳汁中药物浓度如何，对乳儿均存在潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致胆红素脑病和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此，治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
泌尿外科围术期抗菌药物应用
泌尿外科围术期抗菌药物应用包括泌尿外科常用有创性诊断操作、体外冲击波碎石(ESWL)、腔内手术、开放手术、腹腔镜和机器人手术、肠代膀胱手术和植人物手术在围术期的抗菌药物应用。
(一)预防用药目的
围术期抗菌药物预防用药的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染
(二)预防用药原则
围术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防性应用抗菌药物。
1.清洁手术( I 类切口)。如肾上腺切除术、肾囊肿去顶术、精索静脉高位结扎术、隐睾切除术等。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。
2.清洁-污染手术(Ⅱ类切口)手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位导致感染。如根治性肾切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、肾输尿管全长切除术、膀胱部分切除术、根治性前列腺切除术、良性前列腺增生的经尿道手术、膀胱肿瘤的经尿道手术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等。此类手术通常需预防用抗菌药物。
3.污染手术(Ⅲ类切口)易造成手术部位严重污染的手术。常见的术式包括利用肠管的尿流改道术、感染性结石手术等。此类手术需预防用抗菌药物。
4.污秽-感染手术(Ⅳ类切口)有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。此类手术在术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中术后继续。如尿路开放性创伤、肾脏感染的手术等此不属预防应用范畴。
（三）抗菌药物品种选择
抗菌药物品种选择应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑;选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种;应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌;不应随意选用广谱抗菌药物作为围术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。
预防性抗菌药物的选择:对清洁手术者，推荐应用第一代头孢菌素或第二代头孢菌素即可。对清洁-污染手术者，推荐第二代头孢菌素或广谱青霉素加B-内酰胺酶抑制剂(BLI)。对污染手术者，推荐第二、三代头孢菌素，或广谱青霉素加BLI，或氨基糖苷类涉及肠道手术者应加用甲硝唑。考虑到抗菌药物细菌耐药性的增加，应用磷霉素氨丁三醇散进行输尿管镜碎石术以及其他经尿道操作或手术围术期感染性并发症预防的研究也越来越多。
对于围术期预防用药的选择，在没有细菌学结果可以参考的情况下，抗菌药物的应用可以比较灵活，国内推荐使用第一、二代头孢菌素和氟喹诺酮类，国际上推荐的药物范围较广，包括磺胺类药物，第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类十甲硝唑或克林霉素，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦等均可作为预防用药的选择。
给药方案
给药方式上，能口服的尽量口服。静脉输注时间应在手术前0.5小时内给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染的细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上以及成人出血量超过1500m1,儿童出血量超过25ml/kg时，术中应追加1次。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48小时，耐药菌感染机会增加。
常用有创性诊断操作的抗菌药物应用
1.尿流动力学检查
一般情况下在尿流动力学检查前后不需使用抗菌药物预防感染。当患者有菌尿长期留置导尿管、神经源性膀胱间歇性导尿、留置输尿管支架管和近期泌尿生殖道感染史等危险因素存在时，推荐检查前给予单次口服抗菌药物。
2.前列腺穿刺活检
超声引导下经直肠前列腺活检术(TPB)后感染是最危险的并发症，少数患者会发生严重的脓毒血症危及生命。预防方法包括非抗菌药物预防策略和预防性抗菌药物应用
非抗菌药物预防策略目前只有穿刺前使用聚维酮碘进行直肠消毒可以明显的降低感染性并发症的发生。而预防性抗菌药物的选择上，氟喹诺酮类抗菌药物因为具有较高的前列腺药物浓度和优良的药物生物学特性被广泛使用，通常疗程是术前单剂或总疗程3天的预防。考虑到氟喹诺酮类药物的细菌耐药性:也可应用磷霉素氨丁三醇3g术前2~4小时单剂口服进行预防。
经会阴前列腺穿刺前肠道准备不是必需的，穿刺前是否使用抗菌药物预防感染仍存在争议。国内外均有单中心报道经会阴前列腺穿刺预防性使用抗菌药物与不使用抗菌药物穿刺后感染发生率无明显差别。因此大部分经会阴前列腺穿刺患者穿刺前无需预防性应用抗菌药物，对于存在感染高危因素患者推荐穿刺前口服单剂量抗菌药物。
3.膀胱镜检查
与膀胱镜检查后感染发生相关的危险因素有检查前菌尿、长期留置导尿管、神经源性膀胱间歇性导尿、留置输尿管支架管和近期泌尿生殖道感染史等。因此，对于无明显感染危险因素的患者不推荐常规预防性应用抗菌药物。
ESWL的围术期抗菌药物应用
对未合并尿路感染危险因素的非复杂性尿路结石患者不推荐预防性应用抗菌药物。菌尿、反复ESWL、感染石，以及结石>2cm等被认为是ESWL的感染高危因素。对存在感染高危因素的患者，推荐单剂量使用广谱青霉素加BLI，或第二、三代头孢菌素，或氨基糖苷类，或口服氟喹诺酮类或磺胺类药物P.2，并密切观察病情变化。若出现症状性尿路感染或菌血症，应进一步治疗。对于ESWL前存在尿路感染者应根据尿培养及药敏试验结果给予治疗。
腔内手术的围术期抗菌药物应用
1.良性前列腺增生的经尿道手术良性前列腺增生的经尿道手术包括经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺剜除术(包括等离子、钬激光等)、经尿道前列腺扩裂术、经尿道前列腺汽化电切术等。以上术式均属于高感染风险手术，预防性应用抗菌药物能降低患者术后出现菌尿和菌血症的发生率中。术前尿培养阴性的患者按照清洁-污染手术使用抗菌药物。对于等离子或钬激光经尿道前列腺剜除术使用抗菌药物的时间可缩短，譬如术前单剂量使用。术前存在无症状菌尿的患者应给以目标性抗菌药物治疗以减少术后感染性并发症的发生。目前国际指南推荐的方法是在手术前的晚上或者当天手术开始前进行目标性抗菌药物治疗，术后推荐持续进行抗菌药物治疗直到导尿管拔除。
2.膀胱肿瘤的经尿道手术
膀胱肿瘤的经尿道手术的抗菌药物预防性使用只有少量的小样本研究，EAU指南中TURBt围术期抗菌药物的应用方案与上述良性前列腺增生的经尿道手术的方案基本相同。术前尿路感染的患者需积极治疗，部分感染低危患者也可不预防性应用抗菌药物。
3.泌尿系统结石内镜手术
对上尿路结石微创手术感染性并发症的防控应该贯穿整个结石治疗的始终。术前必须对患者进行感染危险因素的评估和控制。抗菌药物的应用参照《上尿路结石患者围术期抗菌药物应用的专家意见》[8]提出的HALF分类方法，除低危组(Lowrisk，L组)可术前单剂或总疗程不超过24小时的抗菌药物预防性应用，对高危组(Highrisk，H组)进行一段时间的经验性抗菌药物治疗(推荐使用左氧氟沙星或磷霉素氨丁三醇);无症状菌尿组(Asymptomatic bacteriuria，A组)进行1周以上的目标性抗菌药物治疗均可以很好的控制手术区域的细菌负荷，降低术后感染性并发症的发生;发热组(Fever，F组)符合SIRS标准者积极引流，控制感染二期手术。
给药途径大部分为静脉输注，没有细菌培养结果者参照污染手术的抗菌药物应用方案使用抗菌药物。低危组可考虑口服给药。需要注意的是即使术前使用了抗菌药物而且术前尿培养没有细菌存在，术后仍然有发生感染性并发症的可能，因此还需要术中遇到异常情况时的正确判断、合适的器械和耗材选择、手术技巧、肾孟压力的控制、术后感染中毒性休克的早期预警，以及出现尿脓毒症后与重症监护医师的通力合作，才能减少上尿路结石手术感染性并发症的发生率、降低发生尿源性脓毒症的死亡率。
开放手术的围术期抗菌药物应用
开放手术围术期抗菌药物应用策略遵循围术期抗菌药物预防用药原则。
肠代膀胱手术的围术期抗菌药物应用
利用肠段的尿流改道术涉及打开尿路及肠段的利用，归类为污染手术，往往比其他泌尿外科手术更易发生感染相关的并发症。
预防性应用抗菌药物是预防尿流改道术后感染的重要手段，抗菌药物的选择需要同时考虑来自尿道及肠道的需氧和厌氧菌群。推荐在手术前30~60分钟静脉输注第二代或第三代头孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷类十甲硝唑或克林霉素，并维持用药达72小时，应在术前24小时口服新霉素加甲硝唑。其他可供选择的抗菌药物包括氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氟喹诺酮类等。回顾性研究显示哌拉西林/他唑巴坦短时间的应用(术后72小时内)能有效降低根治性膀胱切除尿流改道术后感染性并发症的发生率。
植入物手术的围术期抗菌药物应用
目前未见关于经阴道使用网片修补(TVM)、经阴道无张力尿道中段悬品术(TVT)和经闭孔尿道中段悬吊术(TOT)围术期使用抗菌药物的随机对照研究的报道。2012年AUA指南推荐围术期24小时内预防性使用抗菌药物口，但2018EAU指南未见推荐。2015版日本泌尿外科学会指南推荐第一代或第二代头孢菌素、氨基糖苷类抗菌药物十甲硝唑(或克林霉素)，不超过24小时的预防性抗菌药物使用。
人工尿道括约肌植人术后继发感染最多见的病原体为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌。围术期处理对于预防人工括约肌植入术后继发感染非常重要。已经证实有效的方案包括以下几种。
- 1.进行植入手术前5天开始采用4%洗必泰溶液15m1每天擦洗腹部及会阴部皮肤2次。
- 2.术前至术后24小时内使用静脉抗菌药物进行预防性治疗，抗菌药物可以联合使用万古霉素和庆大霉素以充分覆盖可能导致感染的细菌谱，手术24小时后继续采用头孢菌素口服治疗10天。
- 3.手术开始前才进行备皮，备皮后立即使用聚维酮碘溶液消毒术野2遍。
- 4.在植入前采用20mg庆大霉素、50000U杆菌肽、1L生理盐水混合溶液充分清洗植人物。
- 5.术后一旦出现感染征象，立即开始口服抗菌药物治疗，若感染持续则人院静脉注射万古霉素治疗如果效果仍不佳，则应手术取出植入物。