念珠菌尿路感染

流行病学和病因学

近几十年里，与抗菌药物的广泛使用、糖尿病先天畸形、神经源性膀胱、内置导管、回肠膀胱术外引流管及免疫抑制疗法有关的尿路念珠菌感染有显著上升，其中白念珠菌属是最常见的医院内真菌尿路感染病原体，其次是热带念珠菌和光滑念珠菌。尿液中，念珠菌属分离最多的是白念珠菌占40%~69.8%，其次是光滑念珠菌(20%~30%和热带念珠菌(10%~20%)，而其他念珠菌如近平滑念珠菌、克柔念珠菌等也时有检出。

医院获得性念珠菌尿在ICU的罹患率为28.3%，由于人选对象的限制，实际院内获得性念珠菌尿的发病率应该更高。在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位，病死率高达40%，为所有菌血症中病死率之首。

白念珠菌存在于15%~60%的人群中，定植于正常人口咽部、结肠及阴道，可通过外阴部上行至尿路逆行感染)或血源性感染定植于肾脏并进入尿路。

由念珠菌尿进展而来的念珠菌血症占0%~8%。念珠菌尿路感染的危险因素和诱因主要有糖尿病、肾脏移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、ICU住院、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾脏结石等”

念珠菌多侵犯肾脏及膀胱，也可血行播散感染，也可能由尿道逆行感染，如导尿、膀胱镜检查等。

诊断

(一)临床症状

无症状性念珠菌尿常见，提示尿路定植而不是感染。回肠造瘘术或肾造瘘术周围的皮肤发生念珠菌感染可导致皮肤红斑和脓疱;排尿刺激症状和脓尿提示有侵入性感染，肾或肾周脓肿和真菌球可以由真菌尿引起，这些患者可以表现出肾盂肾炎的腰痛和发热症状，但是真菌球可以发生在无症状患者的集合系统，念珠菌血症侵犯的主要靶器官是肾脏，肾脏念珠菌感染表现为急性肾盂肾炎的症状，有发热和腰部疼痛，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等。

(二)实验室检查

念珠菌尿的诊断主要依靠尿液真菌涂片及尿液的真菌培养，但是标本容易被污染。通过念珠菌肌动蛋白基因进行PCR扩增使念珠菌尿诊断敏感性和特异性达到100%，能对危重患者隐性念珠菌血症进行高效检测。危重患者如果发生念珠菌感染应首先考虑为侵袭性念珠菌病的可能，应重复进行尿常规检查及清洁中段尿或经耻骨上膀胱穿刺抽吸尿液进行培养，菌落数> 103 CFU/mL时可确诊为念珠菌感染。

(三)影像学检查

超声检查是排除肾脏和泌尿系统真菌感染的首选检查方法。B超和CT检查可发现集合系统的真菌物质，并对尿路梗阻进行评估，CT能更好地辨别肾脏合并疾病或肾周脓肿。

治疗

念珠菌尿一般与易感因素有关，包括留置导尿管、抗菌治疗、糖尿病、住院和免疫抑制状态等。在抗真菌治疗前，应该去除念珠菌尿的诱发因素。

抗真菌治疗原则及常用抗真菌药物

1.真菌培养及药敏试验是有必要的，可指导治疗，尤其是有过抗真菌治疗病史的患者，需考虑真菌耐药性的发生。

2.无症状念珠菌尿的治疗:

单纯尿培养阳性无既往病史、无危险因素患者可不治疗;有危险因素存在患者，需去除危险因素(如拔除导尿管、内支架管停止使用抗菌药物及提高营养状态，如不能彻底拔除导尿管或内支架管则更换新导尿管或内支架管)，以清除念珠菌繁殖。好转者无需治疗，当去除危险因素后念珠菌尿仍无好转或持续性念珠菌尿患者需采取积极再评估和治疗措施。

住院患者有播散性念珠菌病证据、中性粒细胞减少、低体重新生儿、肾脏移植或进行泌尿外科手术操作患者的无症状念珠菌尿患者需进行抗真菌治疗

中性粒细胞减少患者和低体重新生儿按念珠菌血症治疗。泌尿外科手术操作患者在手术前后数天可口服氟康唑，每日400mg(6mg/kg)，或口服两性霉素B每日0.3 ~0.6mg/kg。

3.有症状念珠菌尿均需要接受治疗

(1)膀胱炎:

如条件允许，应拔除导尿管;对氟康唑敏感者，口服氟康唑，每日200mg(3mgkg)，持续2周;对氟康唑耐药的光滑念珠菌，口服氟胞嘧啶，25mgkg，每日4次，持续7~10天，或两性霉素B每日0.3~0.6mg/kg，持续1~7天;对克柔念珠菌，两性霉素B每日0.3~0.6mgkg，持续1 ~ 7天。

(2)肾盂肾炎:

对于有肾造瘘管或内支架管的患者，如果条件允许，予以拔除或更换。氟康唑200~400mg(3~6mg/kg)口服，每日1次，2周:氟胞嘧啶25mg/kg口服，每日4次，7~10天;两性霉素B0.3~1.0mg/kg，静脉滴注，每日1次，1周。服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程。对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，两性霉素B，每日0.3~0.6mgkg，联合使用或不使用口服氟胞嘧啶每日4次，每次25mgkg。对于克柔念珠菌，两性霉素B，每日0.3~0.6mg/kg，持续1~7天。

(3)真菌球:

氟康唑400mg口服，每日1次2~4周;氟胞嘧啶25mg/kg，口服，每日4次,2~4周;两性霉素B03~1.0mgkg，静脉滴注，每日1次，1~7天;如果患者有肾造瘘管，通过造瘘管予以用两性霉素B(25~50mg，200~500 ml无菌生理盐水)冲洗;结合外科引流。

4.多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素B治疗;伏立康唑尿液中浓度低，对无症状菌尿且无播散性念珠菌病证据患者不推荐使用。肾功能不全患者需根据肾小球率过滤和肌酐清除率进行调整抗真菌药物剂量，而肾功能不全患者不推荐使用氟胞嘧啶，氟康唑可经常规血透清除，需在血液透析后给药或追加剂量，两性霉素B不被血液透析清除。