尿脓毒血症
流行病学和病因学
尿脓毒血症即由尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。然而由于SIRS的诊断标准过于宽泛且缺乏特异性，在最新的脓毒血症诊断标准(Sepsis-3)中，SIRS的概念已不再使用。脓毒血症最新定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍。
根据感染源的不同，死亡率差异也较大，尿脓毒血症所引起的死亡率较其他部位稍低。目前尽管由真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升，且革兰阳性菌所致的脓毒血症明显增多，但尿脓毒血症的主要致病菌仍然是革兰阴性菌。尿脓毒血症的严重程度主要取决于机体的对感染源的反应程度。老年患者、糖尿病患者、免疫抑制患者如接受器官移植的患者，接受化疗或激素治疗的患者，这些患者更容易发生尿脓毒血症。尿脓毒血症的发展也与局部因素密切相关，如泌尿系结石、泌尿道任何位置的梗阻、先天性泌尿系统病变、神经源性膀胱病变或腔内手术操作等。
诊断
包括尿路感染、伴随的器官衰竭和感染性休克3个方面。
根据局部病灶的情况及潜在系统性播散的可能，泌尿系统感染可以只表现为无明显症状的菌尿，也可以表现为脓毒血症的症状，危重患者可出现感染性休克的表现。需要注意的是患者可以从完全无症状迅速进展为严重脓毒症甚至感染性休克。根据最新的Sepsis-3诊断标准，脓毒血症的诊断主要根据序贯性器官衰竭评估(SOFA)量表或qSOFA(QuickSOFA)评分，具体见表12-4，表12-5
表12-4
表12-5 SOFA评分
目前泌尿系统结石手术中腔内碎石手术的数量明显增加，尿脓毒血症及尿源性感染性休克的患者也不断增多。针对腔内碎石术后感染性休克，降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)在诊断、评估及预测转归方面有一定的价值，但对腔内碎石术后感染性休克的早期预警价值不大。
有研究表明腔内碎石术后2小时血白细胞降至2.85x10时:其预测感染性休克的敏感性95.9%，诊断特异性92.7%。建议腔内碎石术后2小时常规检测血常规关注血白细胞下降“
治疗
推荐泌尿外科医师和重症监护专家及感染性疾病专家合作来管理患者。治疗包含以下4个基本策略
(一)早期复苏
早期目标指导性治疗(EGDT)仍然是治疗严重脓毒血症、感染性休克的标准治疗方法。严重脓毒血症及感染性休克患者初期液体复苏应补充品体液为主，对脓毒血症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按30mlkg的剂量输注晶体液。在最初的6小时内，早期复苏的目标应该为以下几点。
- 1.中心静脉压达到8~12mmHg。
- 2.65mmHg<平均动脉压<90mmHg。
- 3.中心静脉血氧饱和度>70%。
- 4.红细胞压积> 30%。
- 5.尿量>0.5ml/(kg·h)。
(二)抗菌药物治疗
一旦怀疑尿脓毒血症，应在1小时内立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗，抗菌药物应选择广谱能够覆盖所有可能病原体，同时根据药敏结果做相应调整，因为每延迟1小时给予抗菌药物会使生存率平均降低7.6%。针对腔内碎石术后尿脓毒血症的患者，依据术后2小时内血白细胞计数的即刻干预(包括早期液体复苏及敏感抗菌药物治疗)可以逆转上尿路腔内碎石术致感染性休克的发病过程，改善预后。
(三)感染源控制
泌尿系统的梗阻是最常见的感染源。对于泌尿系统梗阻应予以解除，并尽可能将体内异物取出(如长期留置的导尿管或泌尿系统结石)。解除梗阻首先采取微创治疗手段(如置入双J管或经皮肾穿刺造瘘)控制合并因素。解除梗阻是控制感染源的关键所在且应该迅速执行。
(四)辅助治疗
1.选择晶体液进行液体复苏，需要大量品体液对严重脓毒血症及感染性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白，避免使用羟乙基淀粉。
2.去甲肾上腺素作为首选血管升压药，不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物。
3.对于成人感染性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药不能够使血流动力学恢复稳定，则建议每天静脉单一使用氢化可的松200mg。
4.当血红蛋白水平下降至<7.0g/dl时，输注红细胞，使成人血红蛋白水平维持在7.0~9.0g/dl。
5.机械通气的设置应将潮气量定为6mlkg，并把被动通气患者的最初平台压高限设置为≤30cmH,O:同时建立一定的呼气末正压通气，以防止呼气末肺泡萎陷。
6.使最高血糖水平≤ 180mg/dl。
7.严重脓毒血症患者每日应接受药物预防深静脉血栓形成。
8.为有出血风险因素的严重脓毒症/脓毒性休克患者使用H,受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
9.在耐受的情况下早期给予患者口服或肠内营养(<48小时)。