导管相关的尿路感染
一、流行病学和病因学
文中所涉及的导管相关问题，如无特殊指定，均为膀胱置管引流的情况。
尿路感染是最常见的院内感染，特别是当膀胱置入导管引流时。将近25%的住院患者由于各种原因曾在医院内进行过导尿。在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关。封闭引流系统的观念逐渐引人临床，菌尿的形成被推迟了，但留置30天后仍会普遍出现。到目前为止，在减少短期置管相关尿路感染方面，有一定改善;对于长期置管的患者，菌尿几乎100%出现，没有特别有效的处理方法。
没有明确证据显示留置导尿管可明显导致重症或死亡的情况。导管相关感染是低死亡风险的，甚至在老龄患者中也是如此。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率为9%~ 13%。
当泌尿系统插入导管后，导管本身可以损害许多正常的防御机制:可使正常情况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通，微生物可沿着导管的内外表面上行;在导尿的状态下，通常有尿液在膀胱或导管内存留，这有利于细菌的增殖;如果导管发生阻塞，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱黏膜损伤和缺血，有利于细菌入侵;导管本身也可通过机械性地破坏和激发炎症反应损伤膀胱黏膜。生物膜的形成和导管结壳可使细菌对机体的防御及药物的治疗有较强的抵抗能力，使病原体不易消除而产生持续性菌尿。
(一)插入导尿管时
由于尿道口附近和外周有细菌存在，插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统，但由于进入泌尿系统的数量相对较少，通常情况下毒力不强，而且人体有一定的防御能力，因此在健康人中一般不会有后果。在间歇性清洁导尿的患者中，插入导尿管时带人的病菌，可能是患者菌尿的原因”
(二)插入导尿管后
长期留置的导尿管有助于在导管和尿道黏膜间之间形成松散的黏液鞘。此种结构可为细菌的入侵和穿人提供有利的环境，女性患者阴道前庭被污染的可能性较大，并且尿道长度较短，这可能是多数女性留置导尿管患者中产生菌尿的主要原因之一。在男性留置尿管的患者中，占主导地位的途径是病原体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播，即上行感染。引流袋的流出通道处于被污染的状态，因排放尿液而规律地开放集尿袋流出孔，以及因冲洗膀胱或其他原因经常开放导尿管与集尿袋的连接点，将使环境细菌进入泌尿系统的可能性增加。
(三)生物膜感染
插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜(蛋白质、电解质和其他有机物)，此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面，随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上成为一个整体，有利于细菌生存，对机械性清除具有抵抗作用，在经导尿管取尿和同时经耻骨上膀胱穿刺获得的尿中，前者所发现的菌株有1/4未出现在后者的样品中，这提示一些微生物仅寄居于导管上。
(四)结壳作用
插入导管后，特别是当产尿素酶的细菌黏附以后，逐渐形成导管的结壳。结壳可以导致尿管引流不畅和阻塞，加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用，削弱了人体的防御能力。结壳作用受留管时间、导管材质、定殖菌的种类及患者自身情况的影响，不同患者形成明显导管结壳的时间差异可以很大。
导管的使用方式与泌尿系感染
通常尿液引流的方式有如下几种:一次性导尿、短期留管、长期留管、间歇导尿、耻骨上引流、阴茎套引流。在导管相关菌尿的形成中，主要风险因素是置管的持续时间。对于留置导尿管的患者，每天菌尿形成的发生率为3%~10%。因此，到第30天绝大多数的患者将有菌尿出现。置管超过28天的患者中可有50%的患者经历复发的导管结壳和导管阳塞。多数文献认为短期留管时间应为7天以内:超过28~30天为长期留管。
(一）一次性导尿
一次性导尿后，菌尿发生于1%~5%的患者中，在女性患者、尿潴留的患者、围生期导尿、前列腺梗阻、糖尿病、虚弱患者和老年患者中危险性增加。
(二)短期留管
大多数短期置管相关菌尿由单一细菌引起，15%可能是由多菌株引起，表现为院内的流行菌株或社区环境菌株。最常见的菌种为大肠埃希菌，其余为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。有器械检查或内镜手术的置管的患者中(例如TURP)菌尿的发生显著增高。
(三)长期留管
尽管长期置管的患者普遍有菌尿发生，但因上行感染或菌血症而产生症状的情况非常少见。如果留管的患者出现发热症状，查明是否存在其他原因特别重要。
长期留管患者中，至少有一种菌株的菌尿是普遍存在的情况，大多数患者有2种或2种以上的菌株感染。多菌株菌感染可达95%。最常见的感染微生物是仍是大肠埃希菌，其他相关的菌株包括肠球菌、假单胞菌属、摩根菌属、不动杆菌属。少见的是斯氏普罗威登斯菌”。长期带管的患者每个月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。膀胱置管引流超过10年者，患膀胱癌的风险可能增加。因此，留置尿管10年及10年以上者应考虑行膀胱癌筛查。
(四)间歇导尿
女性患者中应用较多。每次插管有1%~3%获得菌尿，到第3周时菌尿普遍存在“。从临床经验上来说，在间歇导尿患者中，出现尿道周围感染、发热、结石和肾功能恶化应比永久留置导尿管的患者更少见，但没有设计良好的对照研究证实这一点。清洁间歇导尿与消毒间歇导尿两者发生有症状尿路感染的情况没有区别，而清洁间歇导尿相对较为方便且费用较低 。
(五)耻骨上膀胱造瘘引流
在手术后短期留管的患者中，耻骨上(膀胱造瘘)导尿与经尿道置管两者在尿路感染的发生情况上没有区别。对于长期置管者，前者可能与低菌尿发生有关，但目前缺乏有说服力的随机对照研究证明其在预防导管相关感染上更具优势。对于膀胱造瘘的患者，造瘘口位于患者下腹部，进行护理和清洁不甚方便。对于男性患者，耻骨上留管可减少经尿道插管的其他并发症，如尿道狭窄、生殖道继发感染等，患者耐受性较好[22,23]
(六)阴茎套引流
不利的是可发生皮肤浸渍和溃疡。有利的是与长期尿道导尿相比，阴茎套引流菌尿发生率更低。采用阴茎套引流的患者推荐每日更换阴茎套引流管。
三、诊断
导管相关尿路感染属于复杂性泌尿系统感染的一个特殊情况，因此，一些相关的诊断指标可以采用:如尿培养菌尿的诊断标准、脓尿的标准等。但下述情况应加以区别和重视。
(一)关于症状和体征
超过 90%的院内导尿管相关菌尿是无症状的，无法通过症状确定是否有感染的发生。有症状感染中常见的症状是发热。如果有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相应的临床症状和体征表现。长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来源于泌尿系统，应结合其他指标进行综合判定，例如，进行血培养等，如果泌尿道中的菌株在血培养结果中出现，可以佐证菌血症来自于泌尿道。
(二)菌尿和脓尿
菌尿和脓尿的水平及发展趋势对是否将发展为有症状尿路感染的预测作用较差。不推荐单纯根据菌尿和脓尿的程度对可能发生的有症状感染进行预测。
(三)关于尿样的采集
从较长时间带导尿管的导管内取尿进行培养与新插入导尿管或耻骨上取尿培养相比，前者无论从微生物的种类和数量上均高于后者。在收集尿样前更换导管可以避免培养结果假象的出现。另外，在送检尿样时，如有必要，应通知检验部门，告知该尿样取自留置导尿管患者，因为长期留管患者尿液中的细菌数量和种类可能较多，与检验部门沟通，以便用适当的方式进行培养和检测，防止误判为污染。
治疗
(一)无症状菌尿的治疗
大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗因为无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发，并且可以促进体内的菌株产生耐药性。不过在一些特殊情况下仍推荐进行适当治疗，根据具体情况应用适当抗菌药物。
- 1.为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分。
- 2.具有出现严重并发感染风险的患者(如粒细胞减少症、免疫抑制等)。
- 3.泌尿系统手术的患者。
- 4.患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如，黏质沙雷菌。
一般情况下，移除导管后，通过自身的防御机制，泌尿道将自动清除细菌。但是年龄较大的女性可能需要短期治疗，因为这些患者的菌尿可能不能自动清除 。
上述例外情况主要是为了预防菌血症等并发症的发生，并不在于根除无症状菌尿。若上述前提不存在，应参照一般情况处理，不推荐无根据的长期使用抗菌药物。
(二)有症状感染的治疗
当确诊为有症状的导管相关感染后，应进行药物治疗和相关处理。
1.关于导管的处理
推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。因为除了尿液中存在细菌外，细菌可隐藏在导管内外的生物膜内，导管的移除推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管。
2.关于抗菌药物的应用
在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。
(三)预防
对于短期留管的患者，最佳的方式是尽早移除导管。对于长期留管的患者，主要目的是预防有症状感染的出现，目前没有有效的手段预防性消除长期留管患者的菌尿发生。
- 1.推荐采用封闭引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现
- 2.严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管
- 3.如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流(男性)和间歇导尿，男性患者采用耻骨上引流可减少尿道狭窄及生殖道感染的可能(22.34。对于没有出口梗阻的男性患者推荐阴茎套引流。
- 4.关于导管材质的选择。
局部宿主炎症反应和组织坏死在使用自然橡胶时最重，乳胶其次，硅胶最小。乳胶导管价廉，但可能发生刺激和过敏反应。硅胶与乳胶相比不易结壳。特氟隆(聚四氟乙烯)或由硅胶被衣的乳胶管仍易于产生导管结壳。与乳胶管相比，硅胶导管较为舒适，可作为长期留管的一个较好的选择。
- 5.关于导管相关的管理。
留置导管应在无菌的环境下进行;操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管使尿道损伤减至最小B”;应常规使用封闭引流系统;推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间长短尚无定论，留置时间不应长于生产商推荐的时限(如果有)。从导管相关感染机制上来说，更换较长时间留置的尿管理论上可能获益，但更换尿管本身对泌尿道是损伤性操作，并且可能带来外源性细菌植人，过于频繁更换导管不一定有益。通常的作法是根据患者的耐受情况确定留管时间间隔:如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换;在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换;当患者发热不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。
- 6.对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不推荐。
- 7.有关膀胱冲洗的观点。
对长期留管患者，每日用生理盐水冲洗膀胱不能降低菌尿患者的发热事件。反复冲洗可使密闭的引流系统反复开放，增加外源性病原体的进入机会;长期留管的患者有生物膜形成，生物膜有较强的抗机械冲洗能力。因此，对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。