复杂性尿路感染
流行病学和病因学
复杂性尿路感染(cUTI)是指尿路感染同时伴有增加获得感染或者治疗失败风险的合并因素，例如，泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有两条标准:尿培养阳性以及至少一条所列的合并因素。
- 尿路存在医源性异物，例如，留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿;
- 残余尿>100ml;
- 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石或肿瘤:
- 膀胱输尿管返流或其他功能异常;
- 尿流改道或其他解剖性异常(尿路阴道瘘、尿路肠瘘等);
- 化疗或放疗损伤尿路上皮:
- 围术期和术后尿路感染;
- 肾功能不全、器官移植、糖尿病、免疫缺陷。
由于复杂性尿路感染常发生在伴有泌尿生殖道结构或功能异常或存在其他潜在疾病的患者上，导致临床治疗困难，更易进展为全身性、重症性感染。而长期反复抗菌药物的应用，或可导致尿路感染病原体分布发生改变，并诱导病原菌耐药性的产生，使临床医师在抗菌药物的选择上出现困难。
复杂性尿路感染致病菌多样，以革兰阴性菌最多见(以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌为主 )，其次为革兰阳性菌，少数由真菌引起。
二、诊断
复杂性尿路感染的诊断主要包括2个条件
- ①提示有尿路感染的尿液分析结果;
- ②存在泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病，即上述的合并因素。
当患者伴有体温升高时，需行血液细菌培养和药敏试验，测定血清降钙素原(PCT)浓度，判断感染严重程度。
出现以下情况之一，建议行影像学检查:
- ①伴有尿路梗阻症状，如排尿困难，肾绞痛;
- ②抗菌治疗72小时后仍有发热;
- ③抗菌治疗后感染迅速复发:
- ④既往反复出现复杂性尿路感染”。
影像学检查包括超声、腹部X线平片、尿路造影和泌尿系CT，超声检查可作为首选。主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病，判断是否存在脓肿等泌尿系形态学改变，并与其他疾病相鉴别。
分型
按照伴随疾病将其分为两类:①尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除留置导管的拔除;②尿路感染并发的因素的治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，手术后尿路解剖异常、神经源性膀胱、或移植后免疫抑制状态等。
四、治疗
(一)抗菌药物治疗
推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。
1.轻中度患者或初始经验治疗(表12-3)
表12-3
(1)氟喹诺酮类:近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉滴注或口服，每日1次)。也可使用环丙沙星(200~400mg静脉滴注，或500mg口服，每日2次)，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有较好的杀菌效果。
(2)头孢菌素(第二代或第3a代):相比第一代头孢菌素而言，第二代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而第3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，
(3)磷霉素氨丁三醇:(3g，口服隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性下尿路感染的经验性治疗四
(4)氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢):半合成的非典型B-内酰胺类抗菌药物，肾排泄率达93%~99%，尿液药物浓度较高，对需菌及厌氧菌均具有较高的抗菌活性，能耐受大多数B-内酰胺酶，对革兰阴性杆菌(包括产ESBLS大肠埃希菌在内)具有高效广谱的抗菌活性。
2.重症患者或初始经验性治疗失败患者
(1)氟喹诺酮类:如果未被用于初始治疗。
(2)脲基青霉素(哌拉西林)+B-内酰胺酶抑制剂:可选用哌拉西林/他唑巴坦(3.375~4.5g，静脉滴注，每6~8小时1次)，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌因为同时带有B-内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。
3)头孢菌素(第3b代):增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)。
(4)碳青霉烯类:如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南.可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0.5~10g，静脉滴注，每8小时1次。
3.如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。
4.一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。
5.疗程:疗程与合并疾病的治疗密切相关。对于发热或合并因素可以去除的患者，治疗至体温正常或合并因素(如尿路导管或结石)清除后3~5天2一般治疗疗程为7~14天中，下尿路感染患者疗程通常为7天，上尿路感染或脓毒症患者治疗疗程通常为14天。对于反复发作者可能需要长期抗菌药物治疗。对于长期留置导尿管或者尿路支架管的患者，为了避免抗菌药物长期应用引起细菌耐药，应尽量缩短抗菌药物应用的疗程。
(二)外科手术治疗
积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形等。在施行手术前要积极控制感染，以免手术时继发尿源性脓毒血症。
(三)治疗后随访及预防
对于不能去除感染诱发因素的患者，纠正复杂性尿路感染后，需进一步治疗合并症(如积极控制血糖)，加强护理，并对患者进行健康教育，增强防范意识。由于引起复杂性尿路感染的致病菌耐药率较高，治疗后仍存在较大的复发风险。建议在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。除存在膀胱输尿管反流的儿童等特殊情况外，不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。