反复发作尿路感染

流行病学和病因学

反复发作尿路感染(rUTI)是指在1年内发作至少3次以上，或6个月内至少2次以上的经过尿液细菌培养证实存在的单纯和(或)复杂性尿路感染。本rUTI指南主要指发生在女性的非复杂性发作性膀胱炎，经细菌培养证实存在急性细菌性膀胱炎及出现相应的尿路症状”。

仅有细菌存在而无膀胱炎症状则将之归于“无症状菌尿”的范畴。约60%的女性在其一生中会经历症状性急性细菌性膀胱炎它，其中20%~40%的人可能再发感染，25%~50%的人可能多次发生复发，即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，rUTI也是很常见的。约27%的尿路感染患者可在6个月之内再次发生尿路感染，而6个月内3%的患者感染发作可超过3次。

病原菌以革兰阴性菌为主，多数是大肠埃希菌，其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌属及假单胞菌属，后者在妊娠期及绝经期后的女性尿路感染中尤为常见中。病原菌以单一菌种为多，但在复杂性尿路感染中可见两种以上细菌混合感染，并可合并厌氧菌及真菌感染。

分型

反复发作尿路感染可以进一步分为细菌持续存在和再感染

(一)细菌持续存在

指由存在于泌尿系统中的同一种细菌，且在较短时期内引起再次感染发作，患者在使用敏感抗菌药物治疗2周后，尿液中仍然可以培养出同种细菌即可诊断，也称为复发。这种情况常见于合并泌尿系统解剖结构或功能异常，属于复杂性尿路感染。

(二)再感染

指患者由不同种的外界细菌再次侵人泌尿系统引起的新的感染，这种情况多属于非复杂性尿路感染感染发生的原因是由于患者自身免疫力和机体抵抗力低下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败。

三、诊断

rUTI的临床表现包括尿频、尿急、尿痛、尿后滴沥不尽、排尿困难，伴或不伴血尿，伴或不伴出现急迫性尿失禁等，一般没有明显的全身症状或比较轻微。

诊断rUTI最为重要的是在相对短的期间内其发作的次数必须满足诊断标准。包括发作的临床症状、体征和实验室检查，均与一般尿路感染类似。女性患者应该进行妇科检查，排除妇科解剖畸形和妇科生殖道感染等疾病。清洁中段尿液标本培养病原学检查是诊断尿路感染的“金标准”。

四、治疗

应该区分患者是细菌持续存在还是再感染。如果是细菌持续存在，则该类患者多为复杂性尿路感染;如果属于再感染通常其尿路系统解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两种情况。

(一)急性发作期的治疗

参考本指南“急性非复杂性尿路感染/膀胱炎的抗菌药物短程疗法。

1.非复杂性反复尿路感染/膀胱炎的轻微症状的女性患者，可以自我诊断并判断病情，选择对泌尿系统常见病菌敏感的短程抗菌药物进行自我治疗”(抗菌药物的使用参照本指南的“非复杂性尿路感染”章节)，但若治疗48小时后症状无缓解或加重者应该就诊专科。

2.在未获尿培养细菌结果之前，可以进行经验性用药，而在获得尿培养病原菌结果后，根据药敏结果及时选择敏感抗菌药物针对性治疗。

(二)发作间期的预防

1.行为治疗包括多饮水、碱化尿液、注意性卫生、性行为后及时排尿、排解大便后由前向后擦拭清洁肛门(有条件的话提倡清水清洁会阴肛门区域)内裤卫生清洁、合理休息等;绝经期后女性，可以辅助补充雌激素(口服或阴道内给药雌三醇)

2.使用疫苗接种预防，国外已经研究并生产在临床使用了OM-89(Uro-Vaxom®)的疫苗(大肠埃希菌的溶解产物)，可以明显减少反复感染发作，国内尚无此药品。

3.植物类药物主要指通过服用蔓越莓制品、免疫增强剂辅助药物，可以减少感染复发，但疗效存有争议。

4.低剂量、长疗程抗菌药物治疗在急性发作治疗1~2周后，尿细菌培养阴性者可以开始此抗菌药物预防疗法。持续预防性使用抗菌药物、性交后2小时内单次使用抗菌药物可以预防或减少尿路感染的反复发作。用药方案推荐包括:甲氧苄啶/磺胺甲唑(TMP/SMX)40~200mg口服，每24小时或48小时1次，甲氧苄氨嘧啶100mg口服，每24小时2次:头孢氨苄125~250mg口服，每24小时1次，头孢克洛250mg口服，每24小时1次，妥因50~100mg口服，每24小时1次或磷霉素氨丁三醇3g口服，每7~10天1次，以上所有药物疗程为3~6个月长期服用，并进一步评估病情。另一种方案是性生活后单次服用，包括:TMP/SMX40~200mg口服，环丙沙星125mg口服，头孢氨苄250mg口服，诺氟沙星200mg口服，氧氟沙星100mg口服，呋喃妥因50~100mg口服或磷霉素氨丁三醇3g口服。