前列腺癌的病理类型和评分系统
前列腺癌的病理类型
2016年版的《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》将前列腺原发的上皮源性恶性肿瘤分为以下多种组织学类型:腺泡腺癌;②导管内癌;③导管腺癌;④尿路上皮癌;⑤腺鳞癌;⑥鳞状细胞癌;⑦基底细胞癌;⑧神经内分泌肿瘤。 Gleason评分仅适用于腺泡腺癌和导管腺癌
前列腺癌的病理评分系统
Gleason分级是目前应用最广泛的组织学评价前列腺癌的分级系统。
2014年国际泌尿病理协会($ISUP$)专家共识会议对前列腺癌 Gleason分级标准进行修订，界定了前列腺癌Gleason各级别的形态学标准。
前列腺癌 Gleason分级标准
| 分级 | 组织学特征 |
|---|---|
| 1级 | 单个的分化良好的腺体密集排列,形成界限清楚的结节 |
| 2级 | 单个的分化良好的腺体较疏松排列，形成界限较清楚的结节(可伴微小浸润) |
| 3级 | 分散、独立的分化良好的腺体 |
| 4级 | 分化不良、融合的或筛状(包括肾小球样结构)的腺体 |
| 5级 | 缺乏腺性分化(片状、条索状、线状、实性、单个细胞和/或坏死(乳头/筛状/实性伴坏死) |
1级和2级不存在于空芯针穿刺活检标本中,根治术标本中罕见
前列腺癌的Gleason评分是肿瘤主要成分和次要成分(>5%)的Gleason分级总和。
如果没有次要成分存在，双倍主要成分分级就是Gleason评分。如果一种分级占肿瘤体积≤5%，则不纳人Gleason评分中。除了Gleason评分，主要和次要的分级也应报告例如:3(主要成分)十4(次要成分)=7分。当肿瘤存在第三成分的Gleason分级，且该分级为4级或5级时，还应报告第三成分的Gleason分级及其在肿瘤体积中所占的大致比例。
为了更好的评估患者的预后，ISUP2014专家共识会议还提出了一套以预后区别为基础的新的分级系统，称为前列腺癌分级分组(Grading Groups)系统。该系统根据Gleason评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个具有明显预后区别的组别(表3-2)。分级分组越高，患者的预后越差。
常见标本类型及病理诊断
前列腺穿刺活检标本
前列腺穿刺活检标本
取材规范:
不同部位穿刺的标本应分别处理并记录各自数量和长度。穿刺标本应分开进行包埋，每个蜡块最多包埋3条活检组织。为增加微小病灶的检出，每个蜡块应在3个不同层面上制作切片，并预留白片以备后续可能进行的免疫组化检测
前列腺穿刺活检标本的病理诊断报告:
一份完整的肿瘤阳性的前列腺穿刺活检病理报告应包括以下内容。
肿瘤组织学类型:每个穿刺活检部位均应单独做出病理诊断。病理诊断内容需包括肿瘤的组织病理学类型，如果发现导管内癌必须报告，活检组织中若存在筛状结构的癌组织和导管内癌均是患者肿瘤特异性生存率较低的独立预后指标
Gleason评分:每个穿刺活检部位应单独给出Gleason评分
肿瘤组织定量:对肿瘤组织进行定量
定量方式可任选以下一种:肿瘤组织占针穿前列腺组织的比例(%)，或者肿瘤组织长度/针穿前列腺组织长度(/mm)。该指标和前列腺癌根治术后的Gleason评分、肿瘤大小、切缘情况和病理分期相关，并可预测根治术后或根治性放疗后肿瘤复发的情况。该指标还可用于判断患者是否适合主动监测。
应描述有无:包膜外侵犯、精囊腺侵犯、脉管(淋巴管及血管)浸润、神经束侵犯。
经尿道前列腺电切术标本
经尿道前列腺电切术标本取材规范:
- 根据标本量取材，如果送检组织小于或等于12g，需全部包埋标本;对于超过12g的送检组织，应至少取材12g的标本(6~8个蜡块)，并在制片过程中确保蜡块切全。对可疑病变组织需全部包埋，如果癌组织的所占比例小于取材前列腺组织的5%，则需要再次取材所有剩余的标本，以便估算肿瘤组织占送检前列腺组织的比例。
- 经尿道前列腺电切术标本的病理诊断报告:一份完整的肿瘤阳性的经尿道前列腺电切术标本的病理报告必须包括以下内容。
- 肿瘤组织学类型:如发现导管内癌应明确注明。
- Gleason评分。
- 肿瘤定量方式可任选以下一种:肿瘤组织占送检前列腺组织的比例(%)，或者肿瘤组织≤5%或>5%送检前列腺组织
- 如果存在前列腺包膜外侵犯、精囊侵犯、脉管(淋巴管及血管)浸润和神经束侵犯，应在报告中注明。
根治性前列腺切除术(RP)标本
(1)RP标本取材规范:
前列腺经称重和测量大小后，参照精囊定位前列腺。建议进行标本涂墨，至少使用2种颜色以区分前列腺左叶和右叶。建议将RP标本完全包埋，以评估肿瘤的位置、数量及异质性。出于成本考虑，也可部分包埋，特别是处理大于60g的标本时。最广泛采用的方法包括完全包埋前列腺后叶，及单个层面的左右侧的前中叶。与全部包埋相比，这种部分包埋法仍可获得98%的肿瘤准确分级和96%的肿瘤准确分期!。
(2)RP标本的病理诊断报告:
一份完整的RP标本的病理报告必须包括以下内容。
组织病理学类型:
如发现导管内癌，应在诊断中明确注明，因为该类型肿瘤常与高级别、高分期和较大体积的前列腺癌有关，无论其单独存在还是与其他亚型前列腺癌伴发存在，均提示患者预后较差。
Gleason评分:
Gleason评分是影响肿瘤生物学行为和患者治疗反应的最重要预后因素口。如果患者已行放疗和(或)内分泌治疗，应对治疗反应进行评估，并根据治疗反应决定是否进行Gleason评分。
肿瘤定量:
估算所有肿瘤组织占送检前列腺标本的比例(%)。虽然，根治术标本中肿瘤体积能否作为独立预后因素尚未明确“，但小于0.5ml的肿瘤通常被认为是临床无意义的前列腺癌“。
病理分期:
报告中需注明肿瘤有无前列腺外侵犯、膀胱颈侵犯、精囊侵犯和淋巴结转移。
存在前列腺外侵犯，需注明具体部位、范围大小描述为局灶或广泛前列腺外侵犯。前列腺包膜外侵犯表现为肿瘤混合在前列腺周围的脂肪组织中。其程度与患者的复发风险相关。
- 存在膀胱颈侵犯，需注明是大体可见累及还是显微镜下累及。在膀胱颈部，镜下发现的平滑肌纤维受侵并不等同于膀胱壁侵犯(pT4)，因为它对肿瘤复发没有独立的预测价值，应被记为包膜外侵犯pT3a)。只有大体标本上确认肿瘤侵犯膀胱肌层时才能被认定为pT4期u51
- 存在精囊侵犯，应注明是侵犯前列腺内的精囊部分还是前列腺外的精囊部分。因为前者属于pT3a,而后者属于pT3b。
- 区域淋巴结评估需要注明具体取材部位及淋巴结数目，淋巴结发生癌转移的数目。
切缘情况
手术切缘阳性是生化复发的独立危险因素。若肿瘤细胞与标本表面的颜料标记接触则切缘为阳性。若肿瘤细胞仅为“贴近”颜料标记表面，则手术切缘仍视为阴性。手术切缘与病理分期并不相关，且切缘阳性不是包膜外侵犯的证据“，如条件允许，应以毫米为单位报告切缘侵犯的程度<1mm(局部阳性)和>1mm(广泛阳性)
其他情况:是否存在淋巴管、血管侵犯和神经束侵犯。
内分泌治疗和(或)放疗对前列腺癌病理诊断的影响
前列腺腺癌对放疗反应的形态学特征:
癌细胞具有丰富的空泡状细胞质，细胞核变小、皱缩，核仁不明显，呈单个细胞或不规则散在分布的腺体或细胞巢。
前列腺腺癌对内分泌治疗反应的形态学特征:
肿瘤性腺体减少，间质显著，癌细胞胞质透亮或空泡形成，部分细胞胞质溶解，细胞核固缩、深染，核仁不明显，呈挤压或塌陷萎缩的小腺体、小的条索状或单个细胞排列，间质黏液变性，可见慢性炎性病变。
病理诊断可参照前列腺腺癌内分泌治疗和或放疗的治疗反应评估分组进行：
前列腺癌病理诊断常用免疫组化标记
前列腺癌病理诊断中，常用的免疫组化标记多为针对基底细胞的标志物($P63、CK5/6、P40、34BE12$)，如果基底细胞消失，提示为前列腺癌。除此之外,$P504S(AMACR)$常在前列腺癌细胞中表达，如果其表达阳性，常提示为前列腺癌。
前列腺癌的分子分型
通过微阵列50(PAM50)检测可以将前列腺癌分为LuminalA，LuminalB和Basal亚型。LuminalB亚型具有更差的预后。LuminalB亚型相较其他两种亚型更建议根治术后使用辅助内分泌治疗。 来自TCGA的结果提示，初发前列腺癌中74%的病例可以分为7个亚型，即ERG融合、ETV1融合、ETV4融合、FL融合或SPOP突变、FOXA1突变、IDH1突变P4。Li等通过基因组学、表观基因组学、转录组学多组学分析，将中国人前列腺癌分成了与临床预后相关的4个分子亚型:A型-CNV缺失型(以ZNF292、HDAC2、RB1缺失为主);B型-基因组稳定型;C型-CNV扩增型(以8q13.3、8q23.3、8q24.13扩增为主);D型-基因组不稳定型。