膀胱癌的诊断

对于缺乏医学专业知识的患者或患者家属来说，膀胱癌在临床上最直观的感受会是两极分化的，有时候你会感觉膀胱癌很轻松啊，都是经尿道没有伤口的微创手术，它的术后恢复速度甚至比隔壁床大爷做的前列腺电切手术要快很多。但有时候从医生那里听到这个病情又很重，不但不能做微创手术，还要切膀胱癌，插造瘘管，术后可能入住ICU，可能输注昂贵的人血白蛋白，等等，今天的指南阅读笔记就来聊聊膀胱癌的诊断。

膀胱癌的临床表现

症状

无痛性血尿 可能是膀胱癌在临床上最具代表性的症状了，其中两个关键词，一个是“无痛性”，一个是“血尿”，首先说血尿并不是一个特异性的症状，临床上，泌尿系结石、下尿路感染、甚至前列腺增生等都可能发生血尿，泌尿系结石一般是先有肾绞痛等发作，后再发生血尿；而急性膀胱炎等下尿路感染引起的血尿几乎都会伴随严重的下尿路刺激症状，前列腺增生引起的出血，或是尿潴留后引起的膀胱黏膜出血也会由于有相应的病史而比较容易鉴别；所以，当发生无痛性血尿时，几乎最容易想到的，就是膀胱癌的可能了。

指南中是这样写的：

血尿是膀胱癌最常见的症状，80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。血尿程度可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。有些也可表现为初始血尿或终末血尿，前者常提示膀胱颈部病变，后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。血尿持续的时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。

膀胱刺激症状：常与弥漫性原位癌或肌层浸润型膀胱癌有关，而Ta,T1期肿瘤常无此类症状。

其他症状：部分患者是体检或其他疾病例行检查时偶然发现肿瘤，其他症状还包括腰痛、尿潴留、下肢水肿等（非特异，不常见）

其实，除了无痛性肉眼血尿比较有诊断价值以外，指南中提到的膀胱刺激症状

体征

膀胱癌患者一般无临床体征，体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据，因此查体对早期患者(如Ta、Tl期等)的诊断价值有限。

老教授们经常强调基本查体的重要性，现在社会上也有一种声音，认为西医就是靠机器检查看病，离开机器就不行了，应该多考体格检查来诊断疾病。然而，如果是等到用手去摸都能在肚子上摸到膀胱肿瘤了，可以想象肿瘤得长到了多大的体积！。但现实当中，由于认知原因，更多的时候也可能是经济原因的影响，真的存在这样的病例，一般来说，都是不愿意就医，小病拖成大病，再治疗起来就很麻烦了。

影像学检查

针对于膀胱癌进行的影像学检查手段主要有超声检查、CT、IVU、MRI、CT、CTU等，主要目的是了解膀胱病变程度、胸腹盆腔脏器、腹膜后和盆腔淋巴结及上尿路情况，利于判断膀胱癌临床分期。这些检查并不是每一个都必须做，但有时候也不是做了一个就能确定，甚至也不是哪个最贵那个就最好，这些检查各自有各自的有点和缺点，对于膀胱癌的诊断来说意义不同，取决于肿瘤的大小、位置、性质，以及检查的目的。

超声检查

超声检查是诊断膀胱癌最常用、最基本的检查项目。超声检查可通过3种途径(经腹、经直肠、经尿道)进行。

• 经腹部超声诊断膀胱癌的敏感性为63%~98%，特异性为99%，并且可以同时检查肾、输尿管和腹部其他脏器。
• 经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚，能近距离观察肿瘤基底部，对判断肿瘤浸润深度优于经腹部超声检查，适用于膀胱不能充盈的患者。
• 经尿道膀胱内超声检查需要麻醉，但影像清晰，分期准确性较高。经尿道超声属于有创伤性检查，未广泛应用。

一般来说，超声检查对于膀胱癌的诊断来说是具有比较高的敏感性和特异性的，并且相对来说价格低廉，按照价格和诊断价值的“性价比”来说，超声检查应该就是膀胱癌初步检查的最优方案；这里说的超声指的是普通的腹部超声；指南中提到的经直肠超声和经尿道超声本人不是很了解，然而就大多数患者来说，对于普通超声检查不明确或膀胱不能充盈的情况，CT检查或内镜检查可能是更愿意接受的一种检查手段。

CT检查

包括CT平扫、增强CT扫描以及CT尿路造影CTU。

优点：

多排螺旋CT可以发现较小的肿瘤(1~5 mm)，可以发现邻近器官是否受侵犯及转移。

增强CT在诊断膀胱肿瘤和评估肿瘤浸润范围（特别是显示膀胱外肿瘤浸润）方面有一定价值

缺点：

但是：CT不能准确区分肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌；不能区分肿大的淋巴结是肿瘤转移还是炎症引起的淋巴结肿大；也不能很好的显示输尿管。

研究显示：MIBC行CT检查，肿瘤准确率只有54.9%，其中39%分期偏低，6.1%分期偏高。

CTU检查：CTU能提供更多的泌尿系统信息，（包括上尿路，周围淋巴结和临近器官的状态）可替代传统的IVU检查。

小结：CT的主要优势在于空间分辨率高，在无创的情况下可以发现比较小的肿瘤病灶。增强CT在进行肿瘤浸润范围和深度特别是膀胱外浸润方面也有价值，但是相对于MRI检查和内镜检查来说没有优势；在进行增强CT扫描时，CTU则可作为传统IVU的替代。

MRI检查

在评估膀胱癌浸润程度和膀胱癌分期方面MRI相较于CT有明显优势，MRI分为T1相T1WI和T2相T2WI相，肿瘤和组织在这二者中的信号强度存在不同表现：

• 多参数磁共振成像mpMRI具有出色的软组织分辨率，能够诊断并进行肿瘤分期。

• T1相中尿液为极低信号，膀胱壁为中等信号而膀胱周围脂肪为高信号，因此，TIWI有助于检查扩散至临近脂肪的肿瘤、淋巴结转移、以及骨转移情况，甚至可以评价除前列腺以外临近器官的受侵犯情况。

• T2相尿液呈高信号，逼尿肌呈低信号，而大多数肿瘤为中等信号，低信号的逼尿肌出现信号中断现象提示肌层浸润。

• 动态增强MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层浸润情况方面强于CT。

• mpMRI对于膀胱癌肌层受侵评估有重要价值，敏感性为90%-94%，特异性为87%-95%。

• 对造影剂过敏、肾功能不全、IVU检查肾不显影及伴有肾盂输尿管积水的患者行磁共振水成像MRU，能显示整个泌尿道，可以显示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路肿瘤等。

• 在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描。

小结：MRI相较于CT来说在鉴别“是否是肿瘤”和肿瘤“浸润程度”方面优于CT，具有更高的敏感性和特异性；并且对于造影剂过敏的患者，可以用MRU替代，然而需要注意的是在微小肿瘤的鉴别上即空间分辨率上MRI不如CT，临床上还有一些特殊情况，比如患者有幽闭恐惧症，不能完成MRI检查长达20分钟左右的检查时间，而CT相对来说则快速、方便，并且CT相对价格较低。总体来说，以诊断疾病的角度，MRI总体上是优于CT的。

静脉尿路造影（IVU）

因为泌尿系从肾盂一直到膀胱、尿道被覆的上皮都是尿路上皮（以前叫移行上皮）并且是相互连通的，因此如果存在上尿路肿瘤则极有可能沿着泌尿道扩散到下尿路 ，因此，IVU常用来检查是否并存上尿路肿瘤，但目前此项检查作为初步检查时的必要性受到质疑：

IVU检查上尿路肿瘤的阳性率低，漏诊风险比较高，特别是小的上尿路肿瘤或尿路积水不显影时更容易漏诊。CTU、MRU检查可以获得更清晰的图像，已逐步替代IVU检查。

内镜检查

内镜检查这部分，指南是将其作为一个和影像学检查平行的位置放在后面介绍的，但因为内镜检查在诊断膀胱癌中的重要地位，这里将其提前放在X线、以及骨扫描、pet-CT检查等诊断后，后续的术前检查和针对转移的检查前面描述。

膀胱镜检查和活检

膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态(乳头状的或广基的)、部位以及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。

如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损伤小、视野无盲区、相对舒适等优点。

不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱黏膜进行常规的随机活检或选择性活检，因为发现原位癌的可能性很低(小于2%)，特别是对于低危的膀胱癌;但当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检(selectedbiopsy)，以明确诊断和了解肿瘤范围。

小结：膀胱镜检查对于膀胱癌的诊断极其重要，因为病理检查是肿瘤确诊的金标准，而膀胱镜检查不仅能观察到病变的外在形态，还可以取得病理组织；但是对于肉眼没有发现病变的患者不建议对正常黏膜进行随机活检，除非是尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，可以根据具体情况决定是否进行该项检查。

• 荧光膀胱镜(fuorescence cystoscopy):/2022版指南称蓝光膀胱镜（blue light cystoscopy,BLC）

  荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如5-氨基酮戊酸(5-ALA)、HAL或吡柔比星，产生的荧光物质能高选择地积累在新生的膀胱黏膜组织中,与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或原位痛，与普通膀胱镜相比可以提高检出率14%~ 25%。荧光膀胱镜的缺点是诊断膀胱癌的特异性相对不高，约为63%，低于普通膀胱镜的81%，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导致假阳性结果。

• 窄谱光成像膀胱镜:

  窄谱光成像(narrowband imaging，NBI)的原理是通过滤光器过滤掉普通内镜氙灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415nm、540nm的窄带光。其显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管较传统的白光模式内镜清楚，立体感更强，有助于微小病灶的早期发现与诊断。

  当同时使用两者进行检查时，仅能通过NBI发现而不能通过白光发现的肿瘤占17.1%，反之仅占1.9%。有42%尿细胞学阳性而白光膀胱镜检阴性患者在接受NBI膀胱镜检查时发现膀胱肿瘤[ 在NBI引导下进行膀胱肿瘤电切手术，与白光下电切术相比，能够降低至少10%的术后1年复发率。

  2022版新增：膀胱镜人工智能诊断系统。参考文献

小结：2019版指南在page39荧光膀胱镜的描述第一段中存在排版重复的错误，2022版指南已更正。

• 诊断性经尿道电切术(transurethralresection,TUR)

  如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的:一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。

  TUR方法:如果肿瘤较小(小于1cm)，可以将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查;如果肿瘤较大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理检查，TUR时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏。

• 输尿管镜检查对膀胱癌伴随可疑上尿路病变，行CTU或MRU仍不能明确诊断者，可行诊断性输尿管镜检查和活检。

胸部X线/CT检查

胸部正、侧位X线摄片是膀胱癌患者手术前的常规检查项目，了解有无肺部转移，是判定临床分期的主要依据之一，也是术后随访的常规检查项目。

全身骨显像

全身骨显像是目前临床上检测骨转移最常用的方法，敏感度高。可比X线提前3~6个月发现骨转移病灶。主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，在浸润性肿瘤患者出现骨痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移时，可选择使用。

PET-CT

• 一般不作为常规诊断方法，因示踪剂FDG(氟脱氧葡萄糖)经肾排泌人膀胱显影会影响对已经摄取示踪剂肿瘤的判断。
• 对比研究及荟萃分析显示，PET-CT诊断淋巴结转移的准确率优于CT和MRIE。因此PET-CT在术前淋巴结转移以及软组织肿块的鉴别尤其是术后随访方面有一定优势，可选择性使用。由于显像机制不同，在骨转移瘤诊断方面PET-CT尚不能取代MRI和核素骨扫描。

尿细胞学及肿瘤标志物检查

• 尿细胞学检查

  尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的癌细胞，利于提高诊断率。

  尿标本应尽量采用新鲜尿液，但晨起第一次尿由于细胞溶解比率高，不适合用于尿细胞学检查“。针对细胞含量不够的患者，建议采用连续留尿3天，每天留取后先进行细胞离心与固定，然后合并3天的尿细胞进行诊断。

  尿液中脱落尿细胞学阳性意味着泌尿道的任何部分，包括肾盏肾盂、输尿管、膀胱和尿道存在尿路上皮癌的可能。根据文献报道”，尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%~ 75%，特异性为85%~100%。

  敏感性与癌细胞恶性分级密切相关，分级低的膀胱癌敏感性较低，其特征与正常细胞相似，不易鉴别;另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中被检测到，所以尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在;

  分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均较高。尿标本中癌细胞数量少、细胞的不典型或退行性变、泌尿系统感染、结石、膀胱灌注治疗和检查者的技术差异等因素会影响尿细胞学检查结果。尿脱落细胞学联合尿膀胱癌标志物一起检测，有助于提高膀胱癌的诊断率中。

• 尿膀胱癌标志物

  为了提高无创检测膀胱癌的水平，尿膀胱癌标志物的研究受到了很大的关注，美国FDA已经批准将BTAstat、BTAtrak、NMP22FDP、ImmunoCyt和尿荧光原位杂交技术(Fluorescencein situ hybridization，FISH)用于膀胱癌的检测。高通量测序与生物信息分析技术的发展，促进了医学界从分子遗传角度认识与探究膀胱癌，也因此开发了基于尿液组学特征的膀胱癌早筛及术后随访的方法。

题外话：指南里的内容是“大而全”，并且是很专业和严谨的，而我记录笔记的初衷，首先是为了督促自己学习和巩固专业理论知识，其次，也是在未来成为一种潜在的科普文章，因此，不再特别遵从指南中的原文，而是以一种轻松阅读的方式用自己的话提取书中的标准观点，并加以理解和注释，目的是如果有非医学专业或非泌尿专业的潜在读者能够看到的话，能够愉快阅读和交流。（相信如果追求专业严谨的同志也第一时间都是查阅文献或翻阅最新指南原文的），但也因为如此，表达方式上可能会存在不严谨甚至错误的地方，请注意甄别。当然，记录笔记过程中，我会尽量保持与原文的意思一致，必要时查阅多方文献查证。如果您发现我的笔记中的错误，可以和我取得联系以帮助我进行更正，谢谢。